重庆市社会保险局办公室

关于加强工伤就医经办工作的通知

渝社险办〔2023〕29 号

各区县（自治县）及两江新区、西部科学城重庆高新区、万盛经开区社会保险经办机构，各工伤保险协议服务机构：

随着我市工伤保险就医联网结算功能上线，对工伤就医经办提出了新要求，为加强相关工作，现通知如下。

一、全面推行工伤就医联网结算

全市社会保险经办机构（以下简称经办机构）及工伤保险协议医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构（以下简称协议机构）应全面推行工伤职工医疗、康复、辅助器具配置联网结算。完成工伤认定的参保工伤职工，按照规范用卡流程持社会保障卡在协议机构直接联网结算。参保工伤职工在工伤认定前治疗工伤等未联网结算的，由工伤参保地区县经办机构按规定结算。

二、规范执行工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准

“智慧人社”工伤保险系统与我市基本医疗保险系统已实现“药品目录”“诊疗项目目录（包括医用耗材）”“住院服务标准”数据共享、同步更新。工伤保险药品目录按照国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）>的通知》（医保发〔2023〕5 号）规定执行。工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录（包括医用耗材）、住院服务标准的支付标准，参照我市基本医疗保险执行。对报销限制为“限康复或中医科”的项目，工伤职工在康复科（中医科）、中医院发生的，或经康复科（中医科）会诊后发生的，按规定支付。

三、加强工伤就医经办服务管理

（一）按照人社部进一步推动人社领域“清事项、减材料、压时限”要求，工伤经办 “协议医疗机构的确认”“协议康复机构的确认”“协议辅助器具配置机构的确认”等 3 个事项，在申请时提供申请表，经办机构应自收到申请之日起 15 个工作日之内办理，并向申请单位反馈办理结果，若确定受理的，还应与申请单位明确进一步现场查看的时间及需要核查的资料。“工伤医疗（康复）费用申报”“辅助器具配置（更换）费用申报”等 2个事项应按照《社会保险经办条例》规定，经办机构收取收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料，其他如工伤认定书等可通过系统获取的材料无需工伤职工提供，并自收到申请之日起 20个工作日内办结。

（二）区县经办机构在办理转诊转院（跨区县就医、转市级就医、转市外就医）、工伤康复申请、辅助器具配置、旧伤复发等业务时，应自收到申请之日起 1 个工作日内办理完毕，并给出明确意见，按规定应报市级经办机构备案的，及时报备。

（三）工伤职工工伤后，根据伤情需要，在工伤救治期（一般不超过其停工留薪期）内在工伤保险协议医疗机构的康复科进行工伤治疗的，应按工伤医疗规定进行支付。因工伤（含职业病，下同）致残或造成身心功能障碍，在伤病情相对稳定或工伤停工留薪期满后，需要对其进行必要康复治疗的工伤职工，由用人单位或工伤职工提出康复申请，经工伤参保地区县经办机构确认，可到协议康复机构进行工伤康复治疗，按工伤康复规定联网结算。

（四）区县经办机构应加大对参保单位和工伤职工的政策宣传，加强对协议机构相关业务的培训指导和沟通，共同引导工伤职工持社会保障卡在协议机构进行工伤治疗、工伤康复和辅助器具配置，可通过数据共享获取的材料，不得要求群众再提供，不得推诿、拖延、让群众多跑路。鼓励区县经办机构遵循合法、便民、及时、公开、安全的原则，探索和当地工伤行政部门、协议机构、参保单位等进行更广泛的协同合作机制，提供更加便民、利民的工伤就医经办服务。

重庆市社会保险局办公室

2023 年 10 月 23 日  

（此件公开发布）

发送：各工伤保险协议机构

重庆市社会保险局办公室

2023 年10 月23日印发