2022年12月21日13时30分许，在二郎街道，重庆俊臻豪建筑劳务有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人受伤。伤者送医确诊已感染新冠。在治疗过程中病情恶化，于12月25日0时55分许抢救无效死亡，直接经济损失26315.99元（医疗费用）。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，受重庆市九龙坡区人民政府委托，成立了由区应急局任组长单位的重庆俊臻豪建筑劳务有限公司“12.21”高处坠落事故调查组，区公安分局、区总工会、区住房城乡建委、区卫生健康委、二郎街道办事处派员参加，全面负责事故调查工作。

调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

根据现有证据，无法认定本次事故是一起生产安全亡人事故，系一起轻伤事故。现将有关情况报告如下：

一、工程及事故相关单位概况

（一）工程概况

工程名称：秋池商业步行街A区工程。

建设地址：二郎科技新城中心区L4-2号地块。

建设单位：重庆渝高科技产业（集团）股份有限公司（以下简称渝高产业公司）。

监理单位：重庆赛迪工程咨询有限公司（以下简称赛迪咨询公司）。

施工单位：中阳建设集团有限公司（以下简称中阳建设公司）。

劳务分包单位：重庆俊臻豪建筑劳务有限公司（以下简称俊臻豪劳务公司）。

（二）事故发生单位概况

重庆俊臻豪建筑劳务有限公司。成立日期：2020年05月08日；公司类型：有限责任公司；地址：重庆市江津区德感办事处杨林社区季风I幢2-1-4号（仅用于行政办公、通讯联络）；统一社会信用代码：91500116MA60WLG010；注册资本：捌佰万元整；法定代表人：罗某涛；经营范围：许可项目：建筑劳务分包，施工专业作业，各类工程建设活动，建设工程设计，公路工程监理，城市公共交通（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：建筑材料销售，建筑工程机械与设备租赁，建筑用金属配件销售，水泥制品销售，砼结构构件销售，建筑用钢筋产品销售，园林绿化工程施工，铁路运输辅助活动，工程管理服务，市政设施管理，轨道交通工程机械及部件销售，土石方工程施工，住宅室内装饰装修，五金产品零售，建筑装饰材料销售，机械设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）工程承接情况

2021年4月30日，渝高产业公司与中阳建设公司签订秋池商业步行街A区工程施工合同。2021年2月8日，渝高产业公司与赛迪咨询公司签订建设工程监理合同。2021年9月16日，中阳建设公司与俊臻豪劳务公司签订劳务分包合同。

二、事故基本情况

（一）事故发生经过

2022年12月21日，俊臻豪劳务公司班组长陈某利安排该公司工人陈某兵等人到秋池商业步行街A区，进行北区塔楼L9层外墙竖向模板拆除施工。13时30分许，陈某兵在作业过程中，不慎从L9层外墙爬架水平防护板缺失处坠落至L8层（高度约3.6米），造成多处骨折受伤。

（二）事故救援情况

12月21日事故发生后，陈某兵在现场工友陪伴下步行至重庆二郎医院进行治疗，医院检查结果为多处骨折，核酸抗原阳性。

次日，陈某兵家属送至重庆医科大学附属第一医院再次检查，为多处骨折，但伤情不符合该院住院条件，遂于当晚返回重庆二郎医院住院。24日8时许，陈某兵病情恶化，体温升至39.3度，转院至重庆市急救医疗中心救治。25日0时55分许，经抢救无效，宣告其死亡，并出具居民死亡医学证明（推断）书，证明死亡原因是急性呼吸循环衰竭，肺部感染。

（三）事故报告情况

事故发生后，该公司向公安机关进行了报告，公安机关向区政府进行了报告，区政府向区应急局进行了通报。

（四）死者基本情况

陈某兵，男，50岁，身份证号码：512224***********1X，户籍所在地：重庆市梁平区******37号附2号。

（五）善后事况

事故发生后，事故单位积极送医就诊。陈某兵死亡后，死者家属遵循丧葬习俗，不同意尸检。经双方协商，达成非因工死亡赔偿协议书，死亡赔偿金105万元。现死者家属情绪稳定，死者已土葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成陈某兵1人受伤，直接经济损失医疗费用26315.99元。

四、事故原因

通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：

（一）技术原因

1.物的不安全状态。

L9层外墙爬架水平防护板缺失，导致陈某兵作业过程中不慎从缺失处坠落。

2.人的不安全行为。

陈某兵安全意识淡薄，违反操作规程，高处作业时未将身上的安全带系挂到固定点上，导致陈某兵在不慎坠落时未能得到有效防护。

（二）管理原因

1.俊臻豪劳务公司未严格落实生产安全制度，未及时发现并消除事故隐患。施工现场的爬架水平防护板缺失，存在坠落的风险，该公司未及时发现并消除事故隐患，导致发生生产安全事故。

2. 俊臻豪劳务公司安全生产教育和培训不到位。未能教育和督促本单位人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致陈某兵违章操作，发生生产安全事故。

3.罗某彬，俊臻豪劳务公司秋池商业步行街A区工程主要负责人，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。

五、伤者死亡原因说明

（一）医疗检查情况说明。一是伤者入院记录显示，伤者入院时，生命体征平稳，神志清楚，对答切题，无呼吸困难、心慌、胸闷等不适。二是医疗检查显示，伤者头颅枕部可见长约3CM不规则裂伤，活动性出血，双眼活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；右上脸可见长约3CM伤口，伴核桃大小血肿，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，右侧胸部压痛明显，头颅CT显示，右侧框面部、右侧上颌窦各壁、眼眶内外侧颧弓骨折，右侧眶部软组织肿胀，胸部CT显示，右侧第5-7肋骨骨折，左侧第6、7肋骨前段走行欠规则，考虑骨折，右肺中下页及左肺上叶条索影，新冠检测阳性。综上，该高坠伤未导致伤者颅脑、肺部受伤。

（二）调查论证情况说明。事故发生后，调查组对事发现场进行了勘验，对建设单位、监理单位、施工单位、劳务单位相关人员进行了询问调查，调取了伤者入院检查记录、出院记录、医嘱记录单、住院病案、检查报告、死亡记录等资料。调查组先后向重庆二郎医院、重庆市急救医疗中心、重庆市明正司法鉴定所、区卫生健康委查证或寻求技术支持。综合上述单位意见，根据现有证据无法明确陈某兵死亡是因其所受高坠伤导致。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

陈某兵，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条1的规定，对本次事故发生负有责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。

1. 建议行业主管部门依法处理的单位和人员

1.俊臻豪劳务公司，未依法履行法定义务，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款2、第四十一条第二款3、第四十四条第一款4的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任。因此次事故造成一人受伤，建议由区住房城乡建委对俊臻豪劳务公司依法处理。

2. 罗某彬，俊臻豪劳务公司秋池商业步行街A区工程主要负责人，未依法履行法定义务，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项5的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故负有责任。因此次事故造成一人受伤，建议由区住房城乡建委对罗某彬依法处理。

七、相关监管单位的履职情况及处理建议

（一）政府职能单位履职情况

1.区住房城乡建委：项目于2022年1月14日取得施工许可证后，开始对项目施工进行安全监管，一是编制了安全监督工作计划，下发各种安全监管方面的工作通知。二是严格监督管理，督促企业落实主体责任，每月对项目进行安全巡检，共开展安全检查20余次，限期整改3份，简易处罚2次，罚款1万元。三是加强宣传教育，提高人员安全素质，向该项目发放培训教材、培训光盘等宣传学习资料200余份，对参建三方尤其是施工单位进行安全生产业务指导和安全文明施工宣传教育。事故发生后，一是责令施工单位立即停工整改，积极配合事故调查组进行调查；二是要求建设单位、监理单位、施工单位组织对施工现场进行拉网式安全大排查大整治，保证“全覆盖”、“不留死角”；三是督促施工单位、建设单位和监理单位全力做好事故善后工作。

2.二郎街道办事处：把“安全第一，预防为主，综合治理”作为安全生产工作的原则，落实安全生产一岗双责制度，定期对各建筑工地进行安全排查，对检查出的安全隐患，要求施工单位严格按照“五定”要求进行整改。在日常、专项检查的同时，向施工单位负责人、一线工作人员发放安全手册等，要求施工单位在工地醒目位置张贴安全标语、警示牌和操作章程。对“秋池商业步行街A区工程” 项目，分别于2022年1月14日，3月11日，4月20日，9月5日进行安全检查，并对检查中发现的问题责令限期整改。事故发生后，会同区应急局、区住房城乡建委共同到该项目了解情况，协助调查取证。

（二）处理意见

在本次事故调查中，未发现区住房城乡建委、二郎街道办事处相关监管人员存在履职不到位的问题。

八、防范措施及建议

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）俊臻豪劳务公司应吸取此次事故的教训，对公司承建的工程项目进行一次深入的隐患排查，对发现的问题和安全隐患，立即落实整改。

（二）俊臻豪劳务公司应加强施工现场的安全管理，严格依照相关标准及要求进行生产作业，加大安全巡查、隐患排查的强度和力度。

（三）俊臻豪劳务公司应加强对从业人员的安全技术交底，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

（四）区住房城乡建委应加大执法检查力度，组织各建设单位、监理单位、施工单位对施工现场进行拉网式安全大排查大整治，保证“全覆盖”、“不留死角”。

（五）二郎街道办事处应深刻汲取事故教训，对辖区在建工地持续深入开展安全生产大排查大整治大执法工作，坚决防止发生事故，时刻保持高压态势，抓实抓好安全生产各项工作。

重庆俊臻豪建筑劳务有限公司

“12.21”高处坠落事故调查组

2023年3月24日