重庆市九龙坡区应急管理局

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重庆锦盛源吊装有限公司 “9·4”高处坠落一般事故调查报告

日期:2023-11-20

2023年9月4日17时25分许,在九龙街道,重庆锦盛源吊装有限公司发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失人民币74万元。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,受重庆市九龙坡区人民政府委托,成立了由区应急局任组长单位的重庆锦盛源吊装有限公司“9.4”高处坠落一般事故调查组,区公安分局、区总工会、区住房城乡建委、九龙街道办事处派员参加,全面负责事故调查工作。

调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,总结了事故教训,提出了防范和整改措施建议。

调查认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

重庆锦盛源吊装有限公司(以下简称锦盛源吊装公司)。成立日期:2022年08月18日;公司类型:有限责任公司;地址:重庆市九龙坡区华岩镇华锦路26号5290;统一社会信用代码:91500107MABWCW5P5R;注册资本:伍拾万元整;法定代表人:何某;经营范围:许可项目:建设工程施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:装卸搬运;信息技术咨询服务;机械设备租赁;日用产品修理;普通机械设备安装服务;国内货物运输代理;工程管理服务。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)

二、事故基本情况

(一)事故发生经过

2023年9月4日早上,锦盛源吊装公司主要负责人何某安排该公司工人刘某友、陈某、黄某恋、魏某强四人到九龙街道杨渡村5号中建龙玺台1栋**号(该户型为跃层8跃9)吊装空调外机,刘某友为班组长。

刘某友等四人于当日16时40分许到达现场,开始吊装作业。刘某友安排黄某恋到14楼操作吊装机,陈某、魏某强在地面拉浪风绳防止外机在吊装过程中撞墙,刘某友自己从9楼窗户翻出,来到空调外机位,将吊装机吊起来的空调外机拉入机位安置。17时25分许,刘某友操作过程中不慎从机位坠落到2楼雨棚,再坠落到1楼地面,造成颅脑损伤。坠落高度约30米。

(二)事故救援情况

事故发生后,现场人员立即拨打了120,医生现场检查确认刘某友已经死亡。公安机关到现场进行了勘验。

(三)事故报告情况

事故发生后,现场人员拨打了110进行报告,公安机关向区政府进行了报告,区政府向区应急局进行了通报。

(四)死者基本情况

刘某友,男,57岁,身份证号码:510226***********9,户籍所在地:重庆市合川区******13号。

(五)善后事况

事故发生后,事故单位积极处理善后,双方已达成赔偿协议,死者家属情绪稳定,现死者已土葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成刘某友1人死亡,直接经济损失人民币74万元(死亡赔偿金)。

四、事故原因

通过调查组的调查取证,根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)和《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86)分析认定,确定造成该次事故的原因如下:

(一)技术原因

人的不安全行为。

刘某友安全意识淡薄,违反操作规程,高处作业时虽穿了安全带,但未将安全带有效系挂,导致刘某友在坠落时未得到防护,直接坠落至1楼地面。

(二)管理原因

1.锦盛源吊装公司未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,未及时发现并消除事故隐患;该公司安全生产教育和培训不到位,未能教育和督促本单位人员刘某友严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,正确佩戴和使用劳动防护用品,导致发生生产安全事故。

2.何某,锦盛源吊装公司主要负责人,督促检查本单位的安全生产工作不力,未及时发现并消除生产安全事故隐患,导致发生生产安全事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)建议免于追究责任的人员

刘某友,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]的规定,导致发生生产安全事故,对本次事故发生负有责任,鉴于其已在本次事故中死亡,建议对其免于责任追究。

(二)建议给予行政处罚的单位和人员

1. 锦盛源吊装公司,未依法履行法定义务,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[2]、第四十四条第一款[3]的规定,导致发生生产安全事故,对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[4]的规定,因此次事故死亡一人,建议由区应急局给予锦盛源吊装公司罚款的行政处罚。

2. 何某,锦盛源吊装公司主要负责人,未依法履行法定义务,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[5]的规定,导致发生生产安全事故,对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[6]的规定,因此次事故死亡一人,建议由区应急局给予何某罚款的行政处罚。

六、相关监管单位的履职情况及处理建议

(一)政府职能单位履职情况

1.区住房城乡建委:一是全面落实安全教育,从思想认识上再深化,全面推进安全“晨会”常态化、“两单两卡”抽查常态化、安全宣传教育常态化三个常态化工作。二是从严落实主体责任,从责任担当上再强化,压实监管人员监管职责,落实参建企业主体责任,具体体现在强化建设单位质量安全首要责任落实、强化施工单位主体责任落实、强化监理单位监理责任落实、加强“委外”作业监管。三是坚持紧抓问题导向,从源头管理上再细化,根据“房屋市政工程重大事故隐患专项排查整治2023行动方案”,结合我区实际情况,对管辖内在建项目开展重大隐患排查治理。建立健全长效机制,落实好责任制度、应急制度,做到日常工作有条有理,突发事件临危不乱,确保安全生产各项工作取得实效。

2.九龙街道办事处:严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”,建立健全企业安全生产责任体系,形成“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、全体班子成员共同抓”的良好局面。一是坚持定期分析研判,每季度研究部署安全生产重点工作,集体分析研判,解决安全生产工作中的重大问题。二是强力推动工作落实。坚持安全生产工作逢会必讲、会议精神逢会必学,街道办事处主任每季度组织召开安全生产工作专题会议和安全生产工作例会,研究部署安全生产工作。三是全面压实工作责任。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“三管三必须”的要求,签订相关责任书,制定年度监督检查计划。四是严格安全生产考核。五是开展隐患巡查整治。三季度巡查检查企业217家,发现问题隐患154个,目前企业已全部完成整改。六是严格执法规范企业。七是扩大安全宣传布局。事故发生后,九龙街道应急办主任第一时间带领应急办到现场,落实善后处置、家属安抚工作,并多次组织双方座谈,达成赔偿协议。

(二)处理意见

在本次事故调查中,未发现区住房城乡建委、九龙街道办事处相关监管人员存在履职不到位的问题。

七、防范措施及建议

为避免和预防类似事故再次发生,从此次事故中深刻吸取血的教训,在今后的工作中,应从以下方面采取防范措施:

(一)锦盛源吊装公司应吸取此次事故的教训,对公司作业项目进行一次深入的隐患排查,对特种作业人员资质进行一次严格审核,对发现的问题和安全隐患,立即落实整改,加强施工现场的安全管理,严格依照相关标准及要求进行生产作业,加大安全巡查、隐患排查的强度和力度,加强对从业人员的安全技术交底,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

(二)区住房城乡建委应加大对辖区建筑施工单位安全巡查力度,对于发现的隐患及时督促整改。

(三)九龙街道办事处一是要持续加强监督执法力度,切实加强对监管企业的执法检查,严查严改,帮查帮改;二是要持续加强隐患排查整治,扎实开展重大事故隐患专项排查整治行动,常态化开展巡查检查,及时制止报告违法行为,三是要持续加强安全警示教育,进一步提升辖区安全意识。




重庆锦盛源吊装有限公司

“9.4”高处坠落一般事故调查组

2023年10月16日


[1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百零一十四第一项:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责, 导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;

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