2023年7月20日晚20时30分许，在黄桷坪街道，重庆杨乃五建筑设备租赁有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约116万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规之规定，受重庆市九龙坡区人民政府委托，成立了由区应急局任组长单位，区公安分局、区总工会、区教委、黄桷坪街道办事处派员组成的重庆杨乃五建筑设备租赁有限公司“7·20”物体打击一般事故调查组，全面负责事故调查工作。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则深入开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、工程及承包概况

（一）工程概况

工程名称：铁路幼儿园改扩建项目（以下简称幼儿园项目）。

工程地点：重庆市九龙坡区黄桷坪新市场76号。

工程概况：一是拆除原1号教学楼、食堂，拆除面积约1850平方米，新建教学综合楼，新建建筑面积约6579.47平方米(其中含地上建筑面积为4358.68平方米，地下建筑面积为2220.79平方米)，并进行运动场、室外活动区域和校园景观等配套设施建设；二是配套实施2号教学楼内装改造，建设相关配套附属设施。

建设单位：九龙坡铁路幼儿园（以下简称铁路幼儿园）

监理单位：重庆智能工程监理有限公司（以下简称智能监理公司）

总包单位：重庆佳宇建设（集团）有限公司（以下简称佳宇建设公司）

分包单位：重庆崇佳建筑劳务有限公司（以下简称崇佳劳务公司）

设备租赁单位：重庆杨乃五建筑设备租赁有限公司（以下简称杨乃五租赁公司）

（二）工程承包情况

2023年4月22日，九龙坡铁路幼儿园将铁路幼儿园改扩建项目总承包给佳宇建设公司，工程承包范围即如前所述的“工程概况”的内容。计划开工日期：2023年6月23日；计划竣工日期：2024年6月23日。工期：365天。

2023年6月28日，佳宇建设公司将总承包项目中的劳务部分工作分包给崇佳劳务公司。劳务分包范围：铁路幼儿园改扩建项目需要开挖土方范围及基础土方的装车，运输；1#教学楼、食堂的拆除及建渣装车、运输，2#教学楼改造的建渣清运，其他需要出渣的范围。

2023年7月18日，崇佳劳务公司租赁杨乃五租赁公司所属挖机开展1#教学楼拆除及建渣清理的业务。

二、事故发生及相关单位概况

（一）事故发生单位概况

杨乃五租赁公司。注册资本：168万元；成立日期：2017年03月08日；营业期限：2017年03月08日至永久；地址：重庆市九龙坡区西郊支路12号12幢29-6号;类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91500107MA5UD8H12D；法定代表人：黄某；经营范围：建筑工程设备租赁；从事建筑相关业务（取得相关行政许可后方可经营）；销售：机械设备及配件等；工程技术咨询服务。

（二）事故相关单位概况

崇佳劳务公司。一般项目：建筑劳务分包、市政公路劳务分包、建筑装饰装修劳务分包、钢筋作业劳务分包、砌筑作业劳务分包、抹灰作业劳务分包、混凝土作业劳务分包、焊接作业劳务分包、脚手架作业劳务分包、模板作业劳务分包、保温涂料劳务分包（以上项目均须取得相关行政许可后方可经营）等。

佳宇建设公司。许可项目：各类工程建设活动，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，消防设施工程施工，建设工程设计，建设工程监理，道路货物运输（不含危险货物）等。一般项目：对外承包工程，园林绿化工程施工，规划设计管理，工程管理服务等。

三、事故基本情况

（一）事故发生经过

2023年7月19日上午7时许，杨乃五租赁公司业务员杨某五应崇佳劳务公司要求，安排代班驾驶员付某林驾驶杨乃五租赁公司的一台现代牌轮式挖机（车辆型号：R210WVS；车架号：HJSCE******71）进入幼儿园项目工地开展1#教学楼拆除及建渣清理作业。下午18时许，该挖机的左前轮其中一个轮胎被扎穿，付某林认为不影响挖机作业，未对轮胎进行处理。7月20日上午7时许至10时许，该挖机仍然照常作业。付某林向杨乃五租赁公司业务员杨某五说明轮胎情况后通过多方电话联系到换胎师傅胡某，下午13时许胡某到达现场。换胎时发现有7颗螺栓滑丝，需要换新。付某林再次向杨某五说明轮胎情况后联系到焊割师傅袁某斌。应上午项目部要求，在等待袁某斌到来的过程中，付某林询问胡某后，认为挖机当时的状态进行少量的除渣没有大的问题，就驾驶该挖机除渣约1个半小时。晚19时10分许袁某斌到达现场随即开始作业，付某林按袁某斌要求在一旁协助，向焊割点浇水降温，袁某斌焊割好8颗（作业快要结束时又发现1颗需要焊割）螺栓后离开了现场。胡某接着换胎，此时又发现2颗螺栓滑丝，建议全部切掉换新。付某林再次联系袁某斌于20时20分许返回现场，付某林继续在一旁等待协助，但袁某斌没有让付某林浇水降温。20时30分许，袁某斌在切割最后1颗螺栓时，发生爆胎，轮胎连带袁某斌一起弹出约4米远，同时撞击袁某斌头部、胸部，送医抢救无效于22时30分许死亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，付某林第一时间拨打120，约十分钟内120急救车到达现场将伤者送至第十三人民医院（铁路医院）进行抢救。

（三）事故报告情况

2023年7月20日20时35分许付某林将事故情况向佳宇建设公司安全员黄某平报告，20时40分许付某林向杨某五报告，20时50分前杨某五向杨乃五租赁公司法定代表人黄某报告；20时50分许黄某平向佳宇建设公司高级顾问、幼儿园项目总负责人潘某禄报告，21时许潘某禄向区城乡住建委报告，杨某五见潘某禄已向政府部门报告，就没有再报告。22时45分许黄桷坪街道先后向区应急局、区政府报告。

（四）死者基本情况

袁某斌，男，身份证号：510225***********6，户籍地：重庆市江津市******4组。生前以自然人身份从事焊接与热切割工作，持有相关的特种作业操作证，系杨乃五租赁公司请到事故挖机的维修现场焊割螺栓的工人。

（五）善后处理情况

事故发生后，杨乃五租赁公司、崇佳劳务公司和佳宇建设公司积极处理善后，安抚死者家属，死者已土葬。死亡赔偿款已全额支付给死者家属。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成袁某斌1人死亡，直接经济损失116万元。

五、事故原因

通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析，认定造成本次事故的原因如下：

（一）直接原因

人的不安全行为。

袁某斌用氧焊切割螺栓前未对轮胎作泄压处理；作业时未对焊割点做降温处理，导致左前轮内侧轮胎温度过高，胎压过大发生爆胎，造成左前轮外侧轮胎飞出；袁某斌作业时正对着轮胎，爆出的轮胎连带袁某斌一起弹出并撞击其头部、胸部受伤致死。

（二）管理原因

杨乃五租赁公司，在焊割挖机轮胎螺栓过程中未及时发现并消除可能爆胎的安全隐患，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

袁某斌，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免予责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位

杨乃五租赁公司，未依法履行法定义务，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[2]的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[3]的规定，建议由区应急局依法处理。

（三）建议行业主管部门加强管理的单位。

1.崇佳劳务公司，对事故发生无直接因果关系，但在调查中发现，该公司在未与设备租赁方完成合同签订的情况下安排挖机及驾驶员进场作业，对外来临时作业人员安全管理不到位，现场安全员未按与总包方合同约定数量配备。建议由区城乡住建委该公司对可能存在的行业领域违规违法行为进行调查处理，并加强对该公司的安全监管。

2.佳宇建设公司，对事故发生无直接因果关系，但在调查中发现，该公司作为总包方，对分包方的管理不规范，默许分包方未与相关方签订合同的情况下安排人员进场作业，发现施工作业中的问题仅口头告知，未责令并督促分包方及时处理。建议由区城乡住建委加强对该公司的安全监管。

（四）建议由相关部门约谈或企业内部处理的人员。

1.潘某禄，佳宇建设公司幼儿园项目总负责人，对公司派驻项目部的安全员管理不严格，对分包方的管理不规范，建议由区应急局进行约谈。

2.黄某平，佳宇建设公司项目安全员，发现挖机轮胎问题仅口头告知，未责令并督促作业人员及时处理，轮胎焊割作业时未到现场巡查，履行职责不严格，建议由该公司严肃处理。

3.蔡某萍，崇佳劳务公司主要负责人，合同管理、进场管理、作业安全管理不严格，安全员配备不足，建议由区应急局进行约谈。

4.牟某贵，崇佳劳务公司项目经理兼安全员，为赶施工进度，不按相关程序安排挖机进场作业，轮胎损坏后未督促设备租赁方及时处理，轮胎焊割作业时未到现场巡查，履行职责不严格，建议由该公司严肃处理。

5.杨某五，杨乃五租赁公司业务员，未落实管业务必须管安全的要求，未到现场查看情况，默许挖机轮胎带伤作业，建议由该公司严肃处理。

七、相关单位履职情况及处理建议

（一）相关单位履职情况及处理建议

1.智能监理公司。编制监理规划、安全监理细则及各专项监理细则；每日施工前及施工过程中进行安全巡视，发现问题立即要求施工单位整改；要求施工单位做好日周月安全检查记录、安全技术交底、机械设备进场报验等。

2.九龙坡铁路幼儿园。成立了工程专项小组，落实各自具体分工与职责；签订安全承诺书；检查施工方制定的各项安全预案；7月20日前，对幼儿园项目安全巡视16次，安全周检2次，针对施工过程中出现的安全隐患责令施工方进行整改；召开工程安全例会2次，解决施工过程中出现的问题并及时传达区教委安全工作会议精神；积极协调各单位规范、文明、安全施工。

经查，本次事故非以上单位履职不到位而引发，且各单位无履行法律规定或约定义务不到位情况。

（二）相关职能部门履职情况及处理建议

1.区教委。召开全区安全工作会及建设项目开工会5次；印发《九龙坡区教育系统计划建设项目管理办法》，每月定期召开在建项目管理人员安全工作会；分管领导2次到幼儿园项目检查、指导并协调工程相关工作；基建科组织召开工程安全专项会议3次，该委在幼儿园项目的管理人员组织召开工程例会10余次，对工程安全宣传标语、工人规范操作、多单位同时施工的安全提出了具体要求，要求各参建方落实安全管理主体责任，做好工人考勤登记、进出记录、安全教育、安全防护、安全检查等。

2.黄桷坪街道办事处。上半年积极开展建设施工领域、燃气领域、废品回收领域、自建房领域、危化领域等各类专项行动。5月24日，联系专家一起对铁路幼儿园进行了专项检查；6月12日，对检查出的问题的整改情况进行了复查。6月28日，分管领导张英波带领规建环办陪同区政协相关领导检查铁路幼儿园改扩建项目情况，并对现场施工安全进行了强调和部署。

经查，未发现区教委、黄桷坪街道办事处相关监管人员存在履职不到位的情况。

八、防范措施及建议

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻汲取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）深入开展安全隐患排查整治。杨乃五租赁公司、崇佳劳务公司、佳宇建设公司应吸取此次事故的教训，对公司所有项目的机械设备、施工现场、作业人员进行一次深入的隐患排查，对发现的问题和安全隐患，立即落实整改，搞好跟踪问效。

（二）进一步加强安全生产监管。区教委、黄桷坪街道等镇街、各相关单位要严格按照《九龙坡区安全生产与自然灾害防治职责清单》，履行好安全监管职责，加强在建项目和建筑施工、设备租赁企业的安全生产监管，摸清安全状况，尤其要加强对外来作业人员、机械设备的审核和现场监管，对存在的风险隐患综合运用各类执法措施督促整改,防范化解安全风险，防止生产安全事故的发生。

（三）抓好安全生产教育培训。区教委、黄桷坪街道等安委会成员单位要举一反三、引以为戒，抓好抓实各行业领域属地属事责任。各企业要切实落实安全生产主体责任，加强安全管理人员和从业人员的安全教育培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，筑牢生产安全防线。

                 重庆杨乃五建筑设备租赁有限公司

                “7·20”物体打击一般事故调查组

                       2023年10月16日

重庆杨乃五建筑设备租赁有限公司“7·20”物体打击一般事故（公示版）.docx

[1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。