2023年8月17日7时15分许，在九龙街道，重庆弈胜实业有限公司发生一起坍塌一般事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币165万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，受重庆市九龙坡区人民政府委托，成立了由区应急局任组长单位的重庆弈胜实业有限公司“8·17”坍塌一般事故调查组，区公安分局、区总工会、区城市管理局、九龙街道派员参加，全面负责事故调查工作。

调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

调查认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、工程及事故相关单位概况

（一）工程概况

工程名称：桃花溪石坪桥支流、杨溪河支流、支一支二线雨污分流整治项目

工程地址：九龙坡区九龙街道水碾立交调蓄池南侧附近

业主单位：重庆市九龙坡区城市管理局

代理业主：重庆桃花溪建设项目管理有限公司

总包单位：中核华辰建筑工程有限公司

监理单位：重庆建渝工程咨询有限公司

劳务分包单位：重庆弈胜实业有限公司

（二）事故发生单位概况

事故发生单位：重庆弈胜实业有限公司（以下简称弈胜实业公司）。成立日期：2020年05月14日；公司类型：有限责任公司；地址：重庆市合川区南办处南津街499号13幢12-9、12-10、12-11、12-12；统一社会信用代码：91500117MA60X0YUXP；注册资本：2000万元；法定代表人：伍某凯；经营范围：许可项目：各类工程建设活动；消防设施工程施工；建设工程设计；消防技术服务；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：土石方工程施工；体育场地设施工程施工；园林绿化工程施工；对外承包工程；工程管理服务；信息系统集成服务；城市绿化管理；消防器材销售；建筑装饰材料销售；机械设备销售；建筑材料销售；电力电子元器件销售；电子专用设备销售；电子产品销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；计算机软硬件及外围设备制造；计算机软硬件及辅助设备批发；计算机软硬件及辅助设备零售；软件开发；市场营销策划；企业形象策划；日用百货销售；家具销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）工程承接情况

2022年8月13日，中核华辰建筑工程有限公司与弈胜实业公司签订《桃花溪石坪桥支流、杨溪河支流、支一支二线雨污分流整治项目水电安装工程专业施工分包合同》，合同约定弈胜实业公司作为分包人，分包工程范围:桃花溪石坪桥支流、杨溪河支流、支一支二线雨污分流整治项目水电安装工程管理用房及污水处理厂给排水系统、电气照明系统、防雷接地系统、暖通系统、消防系统及室外工程等范围内的安装、调试、竣工验收等全部施工内容。双方签订了《安全生产、文明施工、环境保护、治安管理、廉政建设协议书》，明确了双方在安全生产等方面的责任、权利和义务。

二、事故基本情况

（一）事故发生经过

2023年8月17日6时30分许，弈胜实业公司组织3名工人在九龙街道水碾立交调蓄池南侧附近，开展桃花溪雨污分流工程临时维修作业，现场班头袁某指挥挖机司机黄某开挖约2米深3米长1米多宽沟槽，工人唐某在距离挖掘地8-9米远处和水泥密封连接的管道工作，施工至7时15分左右，工人袁某在沟槽检查管道时，管沟一侧土壁发生坍塌，袁某被覆土掩埋。

（二）事故救援情况

事故发生后，7时15分左右，弈胜实业公司挖机司机黄某与工人唐某立即徒手对掩埋处进行挖刨，上午7时 18分左右，挖机司机黄某拨打119救援电话，后继续采用人工刨土的方式进行救援，上午7时30分左右，119救援和120急救赶到现场进行救援，7时50分左右将工人袁某救出，经120现场抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，2023年7时15分左右，弈胜实业公司挖机司机黄某拨打119救援电话，区政府总值班室7时30分许通知区应急局、区城市管理局、九龙街道赶赴现场处置。

（四）死者基本情况

袁某，男，53岁，身份证号码：510226***********X，户籍所在地：重庆市合川区******4组22号。

（五）善后事况

事故发生后，事故单位积极处理善后，双方已达成赔偿协议，死者家属情绪稳定，现死者已安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成袁某1人死亡，直接经济损失人民币165万元。

四、事故原因

通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：

（一）直接原因

物的不安全状态。

弈胜实业公司工人开展坑道掘进作业时，未设置防护支撑。

人的不安全行为。

袁某安全意识淡薄，在操作过程中违反《技术交底记录》（调蓄池项目应急抢险雨排水管道维修）第2条（2）项[1]的规定，指挥挖机开展坑道掘进作业时未按照技术交底要求，在沟槽两侧按倾斜角度开挖，放坡系数不足，并且未设置防护支撑，冒险进入沟槽。

（二）间接原因

1.弈胜实业公司，未严格教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。

2.伍某凯，弈胜实业公司总经理，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

袁某，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[2]的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.弈胜实业公司，未依法履行法定义务，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[3]的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[4]的规定，因此次事故死亡一人，且事故单位积极善后，建议由区应急局按照相关法律法规处理。

2.伍某凯，弈胜实业公司总经理，未依法履行法定义务，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[5]的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[6]的规定，因此次事故死亡一人，建议由区应急局按照相关法律法规处理。

（三）其他处理建议

1.中核华辰建筑工程有限公司，该公司与弈胜实业公司签订安全生产协议书，该公司对督促弈胜实业公司落实安全生产负有一定责任。建议由区应急局约谈中核华辰建筑工程有限公司，中核华辰建筑工程有限公司向区应急局做出书面报告。

六、相关监管单位的履职情况及处理建议

（一）政府职能单位履职情况

1. 区城市管理局：接报事故发生后，局领导立即赶赴事故现场参与现场处置，积极配合事故现场调查，要求桃花溪三支流雨污分流整治项目立即全面停工自查整改，督促各参建单位配合事故调查并建立事故善后处置专班至善后结束。安全监管履职，一是建立落实《领导干部安全生产职责清单》和《安全生产与自然灾害防治工作清单》，确保层层照单履职。1-8月，局领导带队开展安全督导检查90余次，牵头研究解决影响城市管理领域安全生产重难点问题6个，印发安全工作文件30份。二是落实除险清患制度，切实强化管控治理。1-8月，共开展安全监督检查470家次，发现并督促整改安全隐患问题899条，下发限期整改指令书27份，实施安全生产相关行政处罚20起，处罚金额共计9.4万元。三是深入推进重大事故隐患专项排查整治2023行动、火灾防控“除险清患”重点环节领域专项行动。四是强化安全基础保障，提升本质安全水平。

2.九龙街道：接报事故发生后，街道主要领导、分管领导立即赶赴现场开展处置，联合区城管局，落实善后处置、家属安抚工作。安全监管履职方面，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”，主要领导亲自抓、分管领导具体抓、全体班子成员共同抓。一是坚持定期分析研判。每季度研究部署安全生产重点工作，集体分析研判，解决安全生产工作中的重大问题。二是强力推动工作落实。街道办事处主任每季度组织召开安全生产工作专题会议和安全生产工作例会，研究部署安全生产工作。三是全面压实工作责任。签订《2023年度安全生产与自然灾害防治工作目标责任书》，制定《九龙街道2023年度安全生产与自然灾害监督检查计划》。四是严格安全生产考核。严格安全生产履职绩效考核和失职责任追究。五是开展隐患巡查整治。发现并录入“安全生产子清单”隐患190项、进入区安全问题蓄水池1项。六是严格执法规范企业。共计执法检查企业492家，约谈企业32家，发现隐患621项，整改完成620项，整改完成率99.8%。受理“12350”群众安全生产举报5件，行政处罚11家次，处罚金额1万元。

（二）处理意见

在本次事故调查中，未发现区城市管理局、九龙街道相关监管人员存在履职不到位的问题。

七、防范措施及建议

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）弈胜实业公司应吸取此次事故的教训，对公司进行一次深入的隐患排查，对发现的问题和安全隐患，立即落实整改。

（二）弈胜实业公司应加强对从业人员的安全技术交底，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）弈胜实业公司应加强现场的安全管理，严格依照相关标准及要求进行生产作业，加大安全巡查、隐患排查的强度和力度。

（四）区城市管理局要深入开展重大事故隐患专项排查整治行动、严格落实委外作业安全管理、督促压实安全生产主体责任，防范化解城市管理领域事故风险。九龙街道要持续开展“两重大一突出一盲区”专项整治，通过广泛宣传、专家指导、巡查抽查等方式，加强建设施工安全生产工作。

重庆弈胜实业有限公司

“8·17”坍塌一般事故调查组

                            2023年11月9日

重庆弈胜实业有限公司“8·17”坍塌一般事故调查报告（公示）.doc

[1]《技术交底记录》（调蓄池项目应急抢险雨排水管道维修）：2、管道沟槽开挖（2）放坡及支撑 开挖方法根据开挖深度不同，适当放坡度，放坡原则为： H <1.5m直槽开挖；2.0m> H ≥1.5m，放坡系数按1.033计；2.0m≤H＜4.0m，放坡系数按1.05计； H ≥4.0m，放坡系数按1.1计。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。