2023年11月20日14时25分，在西彭镇，重庆瑞冰消防安全技术服务有限公司发生一起高处坠落一般事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币180万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，受重庆市九龙坡区人民政府委托，成立了由区应急局任组长单位的重庆瑞冰消防安全技术服务有限公司“11·20”高处坠落一般事故调查组，区公安分局、区总工会、区住房城乡建委、西彭镇派员参加，并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加，全面负责事故调查工作。

调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

调查认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、工程及事故相关单位概况

（一）工程概况

工程名称：重庆殷富包装材料配套车间消防改造工程

（二）事故发生单位概况

事故发生单位：重庆瑞冰消防安全技术服务有限公司（以下简称瑞冰消防公司）。成立日期：2021年08月23日；公司类型：有限责任公司(自然人独资)；地址：重庆市九龙坡区渝州路街道渝州路99号15-5号；统一社会信用代码：91500107MAABXU6M5P；注册资本：1000万元；法定代表人：谭某杰；经营范围：许可项目：建设工程设计；建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：消防技术服务；人工智能行业应用系统集成服务；信息系统集成服务；物联网应用服务；物联网技术服务；物联网技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；软件开发；安全咨询服务；消防器材销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；机械设备租赁；社会稳定风险评估；工程管理服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

二、事故基本情况

（一）事故发生经过

2023年11月20日，瑞冰消防公司现场班头何某俊带领作业人员到达殷富塑料公司无尘车间，完成前期安全检查准备后分配作业人员工作进行施工。瑞冰消防公司工人罗某德与何某佩戴安全帽、安全带后乘升降梯到达车间顶棚做消防水炮控制线配管工作，施工过程中罗某德取下安全帽放在顶棚上，罗某德未将安全带系挂在顶棚固定物上，在顶棚平面无保护措施行进取施工材料，何某距离罗某德约10几米远处作业，何某对罗某德提醒注意安全没有效果。14：25，罗某德在顶棚地面行进过程中，踩漏一块顶棚顶板从车间顶棚坠落至无尘车间地面，面部朝下趴在地面，头部区域一摊血迹，坠落高度约10米。

（二）事故救援情况

事故发生后，瑞冰消防公司施工人员李某拨打120急救电话，120急救人员14：37到达现场抢救伤员。由于伤势过重，罗某德经抢救无效，于15：23被宣布死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，瑞冰消防公司报告了殷富塑料公司，殷富塑料公司在事故现场报告了厂房业主单位重庆东鹏维他命饮料有限公司，重庆东鹏维他命饮料有限公司报西彭镇，西彭镇向区政府总值班室、区应急局报告。

（四）死者基本情况

罗某德，男，57岁，身份证号码：512301***********7，户籍所在地：重庆市涪陵区******1组28号。

（五）善后事况

事故发生后，事故单位积极处理善后，双方已达成赔偿协议，死者已安葬，死者家属情绪稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成罗某德1人死亡，直接经济损失人民币180万元。

四、事故原因

通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：

（一）技术原因

人的不安全行为。

罗某德安全意识淡薄，在操作过程中违反《安全技术交底》（殷富包装材料车间）第1条[1]、第3条[2]的规定，未正确佩戴好安全帽、未正确系挂安全带，导致本人在施工作业时从高处坠落。

（二）管理原因

1.瑞冰消防公司，未严格教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。

2.谭某杰，瑞冰消防公司总经理，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

罗某德，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[3]的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.瑞冰消防公司，未依法履行法定义务，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[4]的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[5]的规定，因此次事故死亡一人，且事故单位积极善后，主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改，建议由区应急局按照相关法律法规处理。

2.谭某杰，瑞冰消防公司总经理，未依法履行法定义务，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[6]的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[7]的规定，因此次事故死亡一人，建议由区应急局按照相关法律法规处理。

六、相关监管单位的履职情况及处理建议

在本次事故调查中，未发现区住房城乡建委、西彭镇相关监管人员存在履职不到位的问题。

七、防范措施及建议

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）瑞冰消防公司应吸取此次事故的教训，对公司进行一次深入的隐患排查，对发现的问题和安全隐患，立即落实整改。

（二）瑞冰消防公司应加强对从业人员的安全技术交底，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）瑞冰消防公司应加强现场的安全管理，严格依照相关标准及要求进行生产作业，加大安全巡查、隐患排查的强度和力度。

（四）区住房城乡建委要组织开展警示教育，以案说法、现身说法，用身边事教育身边人，进一步强化属地党委政府、部门和有关企业法律意识、责任意识和安全意识，举一反三，达到办理一案、警示一片的目的。

重庆瑞冰消防安全技术服务有限公司

“11·20”高处坠落调查组

2024年2月27日

重庆瑞冰消防安全技术服务有限公司“11.20”高处坠落一般事故报告-公示版1.doc

[1]《安全技术交底》（殷富包装材料车间）：1.进入施工现场人员必须正确戴好合格的安全帽，系好下颚带，锁好带扣。

[2]《安全技术交底》（殷富包装材料车间）：3.在没有可靠安全防护措施的高处2米以上和陡坡施工时，必须系好合格的安全带，安全带要系挂牢固，高挂低用，同时高处作业不得穿硬底和带钉易滑的鞋，穿防滑胶鞋；不得向下抛掷物料。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[7] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。