2024年3月30日20时40分许，在重庆市九龙坡区西彭镇，重庆弘锐防腐保温工程有限公司发生一起高处坠落一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约158万元（含救治费用和死亡赔偿金）。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规，区应急局受区政府委托，组织成立了由区应急局任组长单位的重庆弘锐防腐保温工程有限公司“3·30”高处坠落一般事故调查组，区公安分局、区总工会、区应急局、西彭镇派员参加，并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。事故调查组全面负责事故调查工作。

调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了整改和防范措施建议。

调查认定本次事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位

名称：重庆弘锐防腐保温工程有限公司（以下简称弘锐公司）；统一社会信用代码：91500108MAC2XCHCXE；注册资本：100万元人民币；类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2022年11月11日；法定代表人：曹某；营业期限：2022年11月11日至无固定期限；住所：重庆市南岸区海棠溪街道南滨路76号第21层乐荣合企业孵化器21-102号；经营范围：许可项目：文物保护工程施工；建设工程施工；施工专业作业；住宅室内装饰装修；特种设备安装改造修理；特种设备检验检测。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：涂料销售（不含危险化学品）；防腐材料销售；建筑防水卷材产品销售；建筑材料销售；园林绿化工程施工；对外承包工程；劳务服务（不含劳务派遣）；特种设备销售；普通机械设备安装服务；建筑工程机械与设备租赁；建筑用钢筋产品销售；金属结构销售；环境保护专用设备销售；互联网销售（除销售需要许可的商品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.事故场地单位

名称：重庆市华庆包装有限责任公司（以下简称华庆公司）；统一社会信用代码：91500107745333205M；注册资本：360万元人民币；类型：有限责任公司（法人独资）；成立日期：2002年12月31日；法定代表人：林某福；营业期限：2002年12月31日至无固定期限；住所：重庆市九龙坡区西彭镇桥凼村；经营范围：加工（不含印刷）、销售包装纸制品、塑料制品、纸木包装箱；金属材料加工（不含铸造、冶炼）；销售：金属材料（不含稀贵金属）、建筑材料（不含化危品）、五金、交电、日杂（不含烟花爆竹）、百货（不含农膜）；自有厂房租赁；机器设备租赁。**[依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动]。

（二）事故发生经过

2024年3月30日20时40分许，在重庆市九龙坡区西彭镇华庆公司的机加车间厂房内，弘锐公司的工人刘某兵穿戴安全绳后，将安全绳挂钩挂在行车轨道的钢丝绳上，并站在华庆公司机加车间厂房行车轨道上，手持手提电力吹风机对行车轨道和车间内墙进行吹扫除尘工作（厂房彩钢瓦及钢结构防腐翻新前的准备工作）。期间，为整理被缠绕的手提吹风机的电线，刘某兵取下了挂在行车轨道的钢丝绳上的安全绳挂钩，走上行车钢梁（刘某兵所到的行车钢梁处距行车轨道有一定距离，因安全绳不够长，其取下了安全绳挂钩），突然间，其不慎从行车钢梁上（距离基准面约9.5米）坠落至厂房地面（见图1），受伤，经抢救医治无效后死亡。

图1事故发生示意图

二、事故报告、救援、善后情况

（一）事故报告情况

事故发生后，弘锐公司的主要负责人牟某伟拨打了120急救中心电话，刘某兵的妻子鲁某红拨打了110报警电话，向公安机关报告了情况。

（二）事故救援情况

事故发生后，刘某兵随即被120急救车送往重庆西南铝医院抢救。2024年3月30日21时52分许，刘某兵经抢救医治无效后死亡。

（三）事故善后情况

事故发生后，事故发生单位弘锐公司、事故场地单位华庆公司积极处理善后，死者家属情绪稳定，死者已安葬。弘锐公司、华庆公司与死者家属经协商后，达成赔偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡

本次事故造成1人死亡。

（二）伤亡人员基本信息

死者：刘某兵，男，汉族，45岁，身份证号码：510282***********0，住址：重庆市江津区******110号，职业：普通工人。

（三）事故造成的直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失158万元（含救治费用和死亡赔偿金）。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

刘某兵，弘锐公司工人，手持手提电力吹风机对行车轨道和车间内墙进行吹扫除尘工作。期间，为整理被缠绕的手提吹风机的电线，刘某兵取下了挂在行车轨道的钢丝绳上的安全绳挂钩，走上行车钢梁（刘某兵所到的行车钢梁处距行车轨道有一定距离，因安全绳不够长，其取下了安全绳挂钩），突然间，其不慎从行车钢梁上（距离基准面约9.5米）坠落至厂房地面，导致事故发生。

（二）间接原因

1.牟某伟，弘锐公司主要负责人、股东，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，未认真履行安全生产管理职责，导致事故发生。

2.弘锐公司，未督促从业人员刘某兵严格执行本公司的安全操作规程，导致事故发生。

（三）事故性质

本次事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

刘某兵，弘锐公司工人，在作业过程中，未遵守本公司的操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。

（二）建议给予追究责任的单位和人员

1.弘锐公司，未督促从业人员刘某兵严格执行本公司的安全操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[2]的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任，建议由区应急局依法对弘锐公司实施行政处罚。

2.牟某伟，弘锐公司主要负责人、股东，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，未认真履行安全生产管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[3]的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故负有责任，建议由区应急局依法对牟某伟实施行政处罚。

（三）其他处理建议

1.华庆公司，将原机加厂房彩钢瓦及钢结构防腐翻新工程发包给弘锐公司，与弘锐公司签订了专门的安全生产管理协议，在承包合同中约定了各自的安全生产管理职责，对弘锐公司安全生产工作进行协调、管理，并进行安全检查，但督促弘锐公司落实作业现场安全防护措施不到位。建议由华庆公司向上级公司作出书面检查，并抄送区应急局。

2.唐某，华庆公司现场管理人员，督促弘锐公司落实作业现场安全防护措施不到位，事发当日在作业现场未及时发现生产安全事故隐患。建议由华庆公司按公司管理规定对唐某进行处理，并将处理结果报送区应急局。

六、相关监管单位的履职情况及处理建议

（一）政府职能单位履职情况

1.西彭镇：今年以来，西彭镇每月组织召开安全形势分析会、每季度组织召开安委会工作例会，下发了《西彭镇2024年安全生产监督检查计划》《2024年全镇安全生产与防灾减灾救灾工作要点》《西彭镇2024年度安全生产与自然灾害防治工作计划》。截止3月份，西彭镇按计划完成对148家次工贸、危化企业进行安全生产监督检查，发现安全隐患601个，下达《责令限期整改指令书》98份，督促企业整改隐患，下达《行政处罚决定书》5份，行政罚款4500元。西彭镇主要领导和分管领导定期带队开展安全执法检查，组织对辖区企业负责人、安全管理人员进行安全教育培训，通过专家授课教育培训、现场督导检查、微信群提示等方式要求企业做好隐患排查治理、安全培训教育、“三大作业”安全管理，重点抓好委外作业中涉及装修、上门维修、有限空间、动火作业、消防等隐患排查治理，落实企业主体责任。

2.区应急局：一是开展年度执法计划检查。制定了2024年度工商贸八大行业监督检查计划，1~3月，检查轻工企业141家次，重点检查粉尘涉爆、涉氨制冷、有限空间、使用危化品等企业以及2023年被行政处罚双公示的企业。制作《现场检查记录》141份，发现隐患290个，下达《责令限期整改指令书》48份，下达《现场处理措施决定书》6份，暂时停产停业2家，下达《行政处罚决定书》5份，行政罚款5家，罚款5.7万元。二是开展集中执法1号行动。下发《关于开展粉尘涉爆企业专项执法检查的通知》，对粉尘涉爆企业开展集中执法，检查木粉尘企业23家，饲料粉尘1家，纸粉尘厂2家，暂时停产停业木质家具企业2家。三是开展治本攻坚三年行动。组织开展（召开）《送安全培训进行企业》《送安全培训进行企业——壹本科小微企业专场》《“谁执法谁普法”活动暨食品生产企业有限空间安全管理培训会》《工贸行业安全监管重点工作部署培训及警示教育会》活动（会议），参与人员共计287人，发放宣传资料300余份。执法检查将企业主要负责人履职、双防控机制建立落实情况纳入执法检查必查项，对 21 家企业主要负责人履职情况进行检查，对7家企业主要负责人进行警示约谈。对照《工贸企业重大事故隐患判定标准》，将重大事故隐患排查治理情况、企业主要负责人定期带队排查整治本单位重大事故隐患情况作为重点执法检查事项。执法检查发现重大事故隐患7个，23家企业自查、上报重大事故隐患4个，重大事故隐患整改率达100%。

（二）处理意见

在本次事故调查中，未发现西彭镇、区应急局相关监管人员存在履职不到位的问题。

七、事故整改和防范措施建议

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，建议应从以下方面采取事故整改和防范措施：

（一）弘锐公司：一是应吸取此次事故的教训，对公司进行一次深入的隐患排查，对发现的问题和安全隐患，立即落实整改。二是应加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。三是应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。四是应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）西彭镇：一是加强安全教育培训、宣传。组织召开安全工作会议，举办安全教育培训、宣传活动，加强对辖区生产经营单位的相关人员进行安全教育培训、宣传。二是加强属地监管检查。根据职责分工，按照分类分级监督管理的要求，科学制定安全生产年度监督检查计划，并按照年度监督检查计划进行监督检查，发现事故隐患，及时处理，落实属地监管责任。三是严格执法处罚。严格执法检查、执法处罚，加强对重点生产经营单位的安全监管，查处安全生产违法行为，督促企业落实安全隐患排查与治理，及时消除安全隐患，形成闭环管理。

（三）区应急局：一是加强安全教育培训、宣传。组织召开安全工作会议，举办安全教育培训、宣传活动，加强对辖区所属监管行业的企业相关人员进行安全教育培训、宣传。二是加强行业监管检查。根据职责分工，按照分类分级监督管理的要求，科学制定行业安全生产年度监督检查计划，并按照年度监督检查计划进行监督检查，发现事故隐患，及时处理，落实行业监管责任。三是严格执法处罚。严格执法检查、执法处罚，加强对重点生产经营单位的安全监管，查处安全生产违法行为，督促企业落实安全隐患排查与治理，及时消除安全隐患，形成闭环管理。

重庆弘锐防腐保温工程有限公司

“3·30”高处坠落一般事故调查组

2024年5月28日

重庆弘锐防腐保温工程有限公司“3•30”高处坠落一般事故调查报告（公示）.doc

[1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；