重庆顶派机电设备有限公司“4·21”高处坠落一般事故调查报告
2024年4月21日14时50分许,在中梁山街道,重庆顶派机电设备有限公司发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,受重庆市九龙坡区人民政府委托,成立了由区应急局任组长单位的重庆顶派机电设备有限公司“4.21”高处坠落一般事故调查组,区公安分局、区总工会、区住房城乡建委、中梁山街道办事处派员参加,并邀请区纪委监委、区检察院派员参加,全面负责事故调查工作。
调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,总结了事故教训,提出了防范和整改措施建议。
调查认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。
现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位概况
重庆顶派机电设备有限公司(以下简称顶派机电公司)。成立日期:2014年07月03日;公司类型:有限责任公司(自然人独资);地址:重庆市江北区建北三支路69号11-6;统一社会信用代码:915001053049975750;注册资本:伍拾万元整;法定代表人:晏某;经营范围:销售:制冷设备、五金交电、暖通设备、家具用品、家具;空调安装、维修及相关技术咨询;货物运输代理;从事建筑相关业务(凭相关资质证书承接业务)。** [依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动]。
二、事故基本情况
(一)事故发生经过
2024年4月20日晚上,顶派机电公司主要负责人晏某安排该公司工人王某勇、王某华两人次日到中梁山街道半山一村******10栋13-1去安装空调,主要由王某勇负责安装,王某华配合。
4月21日中午,王某勇先行赶到******10栋13-1,未等待王某华到达,即独自开始安装空调。14时50分许,王某勇站在空调外机位,将外机安装到支架上后,用于固定支架的膨胀螺丝受力突然从外墙墙体脱出,外机及支架坠落,王某勇随之一起坠落到一楼绿化带受伤。坠落高度约37米。
(二)事故救援情况
事故发生后,现场人员立即拨打了120,120将王某勇送到重庆西区人民医院抢救。2024年4月21日17时许,医院抢救无效,宣告其死亡,并出具居民死亡医学证明(推断)书,证明死亡原因是高处坠落。公安机关到现场进行了勘验。
(三)事故报告情况
事故发生后,现场人员拨打了110进行报告,公安机关向区政府进行了报告,区政府向区应急局进行了通报。
(四)死者基本情况
王某勇,男,45岁,身份证号码:510232************3,户籍所在地:重庆市璧山区******3组74号。
(五)善后事况
事故发生后,事故单位积极处理善后,死者家属情绪稳定,现死者已土葬。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成王某勇1人死亡。
四、事故原因和事故性质
(一)直接原因
王某勇安全意识淡薄,未有效固定膨胀螺丝,导致其在受力时从墙体中脱落;未有效固定安全带;违反该公司高处作业时作业人员不得少于2人的操作规程,独自一人进行高处作业,导致发生生产安全事故。
(二)间接原因
1.顶派机电公司,未能教育和督促本单位人员王某勇严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程,导致发生生产安全事故。
2.晏某,顶派机电公司主要负责人,督促检查本单位的安全生产工作不力,未及时发现并消除生产安全事故隐患,导致发生生产安全事故。
(三)事故性质
本次事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)建议免于追究责任的人员
王某勇,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]的规定,导致发生生产安全事故,对本次事故发生负有责任,鉴于其已在本次事故中死亡,建议对其免于责任追究。
(二)建议给予行政处罚的单位和人员
1. 顶派机电公司,未依法履行法定义务,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[2]的规定,导致发生生产安全事故,对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[3]的规定,因此次事故死亡一人,建议由区应急局给予顶派机电公司罚款的行政处罚。
2. 晏某,顶派机电公司主要负责人,未依法履行法定义务,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[4]的规定,导致发生生产安全事故,对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[5]的规定,因此次事故死亡一人,建议由区应急局给予晏某罚款的行政处罚。
六、相关监管单位的履职情况及处理建议
(一)政府职能单位履职情况
1.区住房城乡建委:强化安全生产工作部署方面,一是于2024年3月1日组织召开九龙坡区2024年建筑行业安全工作部署会,对全区在建项目参建三方安全管理人员共计300余人,开展安全教育培训工作。二是于2024年6月3日组织召开九龙坡区2024年房屋市政工程安全生产工作会,切实落实各级行动部署安排。三是邀请市质安总站专家对全区400余名在建项目参建三方安全管理人员进行再讲解、再培训,要求施工单位全面落实安全培训主体责任,对新员工进行至少32学时的安全培训,每年进行至少20学时的再培训。健全安全生产管理制度方面,印发了《九龙坡2024年度住房和城乡建设系统安全生产监督检查工作计划》等系列文件,进一步完善2024年安全生产管理制度。全面推进安全生产专项整治方面, 2024年以来,先后开展了 “建筑工地节后复工专项检查”、“建设施工领域全国‘两会’期间安全生产专项检查”等专项治理行动,累积检查项目350余个次,治理安全隐患600余条,下发整改通知书23份,下发停工通知书6份,对到岗履职不到位的项目经理记分14人,共记54分,对到岗履职不到位的项目监理记分19人,共记41分,对到岗履职不到位的建设单位负责人记分9人,共计30分,累积建议处罚11起,一般行政处罚7起,共计处罚8万元。
2.中梁山街道办事处:街道应急办在2023年9月11日、2024年4月8日分别召开防高处坠落事故工作部署会,对参会的物业公司、空调经营单位提出工作要求,一是加强高空作业人员管理,做到培训持证上岗;二是加大高空作业安全宣传,高空作业时必须正确穿戴好安全带、必须栓挂好安全绳、必须佩戴好安全帽等;三是及时制止高空作业不规范行为等。同时,加强宣传力度。利用各村社区的安全管理群、物业管理公司的业主联系群等40余个群组,开展高空作业规范、事故警示教训等形式宣传,防止类似事故发生。日常安全检查过程中,加大巡查检查力度,督促6家空调经营单位对高空作业人员委派到有资质的培训学校进行培训,做到持证上岗。
(二)处理意见
在本次事故调查中,未发现区住房城乡建委、中梁山街道办事处相关监管人员存在履职不到位的问题。
七、防范措施及建议
为避免和预防类似事故再次发生,从此次事故中深刻吸取血的教训,在今后的工作中,应从以下方面采取防范措施:
(一)顶派机电公司应吸取此次事故的教训,对公司作业项目进行一次全面深入的隐患排查,对发现的问题和安全隐患,立即落实整改,加强施工现场的安全管理,严格依照相关标准及要求进行生产作业,加大安全巡查、隐患排查的强度和力度,加强对从业人员的安全技术交底,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。
(二)区住房城乡建委一是要扎实开展安全生产行动,压紧压实企业主体责任,强化重大事故隐患动态清零;二是要加强常态化监管,进一步强化建筑施工领域日常安全生产专项检查工作;三是要严格执法,会同各相关单位,突出重点,狠抓落实,全面提升工程施工领域安全生产管理水平。
(三)中梁山街道办事处一是要持续加强监督执法力度,切实加强对监管企业的执法检查,严查严改,帮查帮改;二是要持续加强隐患排查整治,扎实开展重大事故隐患专项排查整治行动,常态化开展巡查检查,及时制止报告高空作业不规范等违法行为,三是要持续加强安全警示教育,尤其是高空作业安全教育,进一步提升辖区安全意识。
重庆顶派机电设备有限公司
“4.21”高处坠落一般事故调查组
2024年6月4日
[1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第一百零一十四第一项:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;
[5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责, 导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;