2024年5月19日14时10分许，在重庆市九龙坡区中梁山街道，重庆济博建设工程有限公司发生一起高处坠落一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约95万元（含救治费用和死亡赔偿金）。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规，区应急局受区政府委托，组织成立了由区应急局任组长单位的重庆济博建设工程有限公司“5·19”高处坠落一般事故调查组，区公安分局、区总工会、区住房城乡建委、中梁山街道派员参加，并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。事故调查组全面负责事故调查工作。

调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了整改和防范措施建议。

调查认定此次事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程项目概况

总承包工程名称：重庆奥园悦府项目（G14/G16地块）总承包施工工程

工程地址：重庆市九龙坡区华玉路主干道旁

建设单位：重庆锦奥置业有限公司

总承包单位：广东蕉岭建筑工程集团有限公司

监理单位：重庆大地建设项目管理有限公司

劳务分包工程名称：重庆奥园悦府项目G16地块栏杆、百叶制安工程

劳务分包单位：重庆济博建设工程有限公司

（二）事故发生单位概况

名称：重庆济博建设工程有限公司（以下简称济博公司）；统一社会信用代码：91500112MA61QLRP4X；注册资本：4008万元人民币；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：2021年4月2日；法定代表人：周某媛；营业期限：2021年4月2日至无固定期限；住所：重庆市渝北区龙溪街道红锦大道555号美源国际商务大厦1幢6-1；经营范围：许可项目：各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：园林绿化工程施工；建筑工程机械与设备租赁；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；市政设施管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。《安全生产许可证》编号：（渝）JZ安许证字[2021]016961，许可范围：建筑施工，有效期2021年7月16日至2024年7月15日。《建筑业企业资质证书》编号：D350218364，有效期2026年6月7日。

（三）事故发生经过

2024年5月19日14时10分许，在重庆市九龙坡区中梁山街道华玉路的重庆奥园悦府项目G16地块15号楼（总楼层7层），济博公司的工人林某在顶层屋面（屋面四周已安装了护栏，未装玻璃）搬运玻璃。

为了方便转运玻璃，减少搬运玻璃的行程，济博公司的工人林某在顶层屋面单元与单元之间的采光井造型间隙（孔洞）附近搬运、传递玻璃（单块玻璃规格：约918mm×682mm×8mm，约20kg，玻璃用于之后安装在屋面的护栏上）。林某搬运、传递完成其中一块玻璃后，突然间（事发瞬间林某仅佩戴安全帽，未佩戴安全带），其不慎从15号楼（总楼层7层）顶层屋面（距离地面约21.3米）单元与单元之间的采光井造型间隙（孔洞）处坠落至地面（见图1、图2），其经抢救无效后死亡。

图1  事故现场示意图（立剖面）

图2  事故现场示意图（平面）

二、事故报告、救援、善后情况

（一）事故报告情况

事故发生后，济博公司的班组长孙某强拨打了120急救中心电话，济博公司的项目经理刘某拨打了110报警电话，向公安机关报告了情况。

（二）事故救援情况

事故发生后，附近医院的120急救医务人员随即赶到事发现场对林某进行抢救。林某经抢救无效后死亡。

（三）事故善后情况

事故发生后，事故发生单位济博公司积极处理善后，死者家属情绪稳定，死者已火化。济博公司与死者家属经协商后，达成工亡赔偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡

此次事故造成1人死亡。

（二）伤亡人员基本信息

死者：林某，男，汉族，40岁，身份证号码：500105***********9，住址：重庆市江北区******4组20号，职业：普通工人。

（三）事故造成的直接经济损失

此次事故造成的直接经济损失约95万元（含救治费用和死亡赔偿金）。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

林某，济博公司工人，在作业过程中，未遵守本公司的安全生产规章制度，未正确佩戴和使用劳动防护用品，未掌握本职工作所需的安全生产知识，导致事故发生。

（二）间接原因

济博公司，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未督促从业人员林某严格执行本公司的安全生产规章制度，导致事故发生。

（三）事故性质

此次事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

林某，济博公司工人，在作业过程中，未遵守本公司的安全生产规章制度，未正确佩戴和使用劳动防护用品，未掌握本职工作所需的安全生产知识，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]、第五十八条[2]的规定，导致发生生产安全事故，对此次事故发生负有责任，鉴于其已在此次事故中死亡，建议对其免于责任追究。

（二）建议给予追究责任的单位和人员

1.济博公司，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未督促从业人员林某严格执行本公司的安全生产规章制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[3]、四十四条第一款[4]的规定，导致发生生产安全事故，对此次事故发生负有责任，建议由区应急局依法对济博公司实施行政处罚。

2.周某媛，济博公司法定代表人、执行董事，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未认真履行安全生产管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[5]的规定，导致发生生产安全事故，对此次事故负有责任，建议由区应急局依法对周某媛实施行政处罚。

（三）其他处理建议

1.广东蕉岭建筑工程集团有限公司（以下简称蕉岭公司），将重庆奥园悦府项目G16地块栏杆、百叶制安工程发包给具备施工劳务资质的济博公司（《建筑业企业资质证书》编号：D350218364，有效期2026年6月7日），与济博公司签订了专门的安全生产管理协议、承包合同，约定了各自的安全生产管理职责，对济博公司安全生产工作进行协调、管理，并进行了安全检查。未发现蕉岭公司在安全生产管理方面存在与此次事故发生有直接因果关系的违法行为，建议不对蕉岭公司实施行政处罚。

2.重庆大地建设项目管理有限公司（以下简称大地公司），对重庆奥园悦府项目施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案进行了审查，进行了“防高坠三检”等安全巡查、检查，组织召开了监理例会，实施了安全监理。未发现大地公司在安全生产监理方面存在与此次事故发生有直接因果关系的违法行为。建议不对大地公司实施行政处罚。

六、相关监管单位的履职情况及处理建议

（一）政府职能单位履职情况

1.中梁山街道：街道制定了《中梁山街道2024年度安全生产监督检查计划》，截至5月份，执法检查48家次，排查治理安全隐患194个，下达《责令限期整改指令书》48份，下达《行政处罚决定书》1份，行政罚款1000元。组织村居、相关科室开展分类分级管理的安全检查，截至5月份，安全检查128家次，邀请第三方安全生产技术服务机构提供隐患排查治理建议，排查治理安全隐患413个，其中对4个在建施工工地进行安全检查，排查治理安全隐患31个。每月组织村居、相关科室召开安全工作例会，每季度组织召开安全生产联席会议。组织开展企业安全生产管理培训，513人参训；组织开展企业危险有害因素辨识及防范措施培训，480余人参训。街道党工委主要领导带队检查安全生产工作、森林防火工作、地质灾害点等6次，排查治理安全隐患26个；街道主要领导带队检查安全生产工作、森林防火工作、地质灾害点等7次，排查治理隐患26个；街道分管领导组织分管科室开展了安全检查10次。

2.区住房城乡建委：制定了《九龙坡2024年度住房和城乡建设系统安全生产监督检查工作计划》，邀请安全检查专家15人次，出动检查人员800余人次，排查治理安全隐患600余个、排查重大安全风险35个，下达《整改通知书》12份，下达《停工通知书》3份，对项目经理记分21人次，共记76分，对项目监理记分27人次，共记59分。印发了《关于进一步加强建筑工地春节期间停工和节后复工安全工作的通知》《关于开展2024年房屋市政工程机械设备专项检查工作的通知》《关于做好2024年“五一”假期和汛期房屋市政工程安全生产工作的通知》。组织召开区住房城乡建委党组会5次，传达《重大事故隐患判定标准》《安全生产治本攻坚三年行动方案》等文件精神，研究部署建筑行业安全生产工作；组织召开2024年九龙坡区建筑行业安全部署会，400余人参会。委主要领导组织建筑工地安全生产专题会1次、安全生产教育会1次，组织并参与建筑工程安全生产专项整治2次、“四不两直”督查2次，检查建设项目2个；委分管领导组织建筑工地安全生产专题会2次、安全生产教育会2次、业务科室安全生产例会5次、建设项目安全生产约谈会4次，组织并参与建筑工程安全生产专项整治4次、“四不两直”督查3次，检查建设项目6个。

（二）处理意见

在此次事故调查中，未发现中梁山街道、区住房城乡建委相关监管人员存在履职不到位的问题。

七、事故整改和防范措施建议

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，建议应从以下方面采取事故整改和防范措施：

（一）济博公司：一是应吸取此次事故的教训，对公司进行一次深入的隐患排查，对发现的问题和安全隐患，立即落实整改。二是应加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。三是应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。四是应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）中梁山街道：一是加强安全教育培训、宣传。组织召开安全工作会议，举办安全教育培训、宣传活动，加强对辖区生产经营单位的相关人员进行安全教育培训、宣传。二是加强属地监管检查。根据职责分工，按照分类分级监督管理的要求，科学制定安全生产年度监督检查计划，并按照年度监督检查计划进行监督检查，发现事故隐患，及时处理，落实属地监管责任。三是严格执法处罚。严格执法检查、执法处罚，加强对重点生产经营单位的安全监管，查处安全生产违法行为，督促企业落实安全隐患排查与治理，及时消除安全隐患，形成闭环管理。

（三）区住房城乡建委：一是加强安全教育培训、宣传。组织召开安全工作会议，举办安全教育培训、宣传活动，加强对辖区所属监管行业的企业相关人员进行安全教育培训、宣传。二是加强行业监管检查。根据职责分工，按照分类分级监督管理的要求，科学制定行业安全生产年度监督检查计划，并按照年度监督检查计划进行监督检查，发现事故隐患，及时处理，落实行业监管责任。三是严格执法处罚。严格执法检查、执法处罚，加强对重点生产经营单位的安全监管，查处安全生产违法行为，督促企业落实安全隐患排查与治理，及时消除安全隐患，形成闭环管理。

重庆济博建设工程有限公司

“5·19”高处坠落一般事故调查组（代章）

2024年6月25日

重庆济博建设工程有限公司“5.19”高处坠落一般事故调查报告(公示版).doc

[1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；