盐城市盐都区盐渎阿贝二手车信息咨询服务部“8·17”物体打击一般事故调查报告
2024年8月17日14时50分许,在石桥铺街道江厦·星光汇B3层车库C区,盐城市盐都区盐渎阿贝二手车信息咨询服务部在拆除机械车位设备时发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失120万元。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,受重庆市九龙坡区人民政府委托,成立了由区应急管理局任组长单位的盐城市盐都区盐渎阿贝二手车信息咨询服务部“8·17”物体打击一般事故调查组,区公安分局、区总工会、区城市管理局、石桥铺街道办事处派员参加,并邀请区纪委监委机关、区检察院参与,全面负责事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则深入开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题和教训,提出了事故防范措施建议。
调查认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:
一、合同(协议)及事故发生单位概况
(一)工程概况。
工程名称:机械车位拆除。
施工地点:重庆市九龙坡区石桥铺街道。
发包单位:南通壹博智能停车设备有限公司(以下简称壹博设备公司)。
承包单位:盐城市盐都区盐渎阿贝二手车信息咨询服务部(以下简称盐渎阿贝服务部)。
(二)事故发生单位概况。
盐城市盐都区盐渎阿贝二手车信息咨询服务部,成立日期:2022年08月16日。注册地址:盐城市鑫旺二手车交易市场C1-26号门市。经营者:张某贝。统一社会信用代码:92320903MA27KHK42C。经营范围:一般项目:信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务)(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
(三)工程承接情况。
2024年8月13日,壹博设备公司与盐渎阿贝服务部签订江厦·星光汇地下停车场机械车位拆除合同及安全生产管理协议,并于次日签订补充协议,对合同中的笔误予以更正。双方在合同中约定,由盐渎阿贝服务部负责拆除该停车场的175个机械车位及相关配套设施,拆除下来的设备归盐渎阿贝服务部所有,盐渎阿贝服务部向壹博设备公司支付车位设备款。
二、事故基本情况
(一)事故发生经过。
2024年8月17日早上8时许,盐渎阿贝服务部实际经营者张某带领该服务部五名工人张某录、张某贝、刘某运、贺某娟、程某皎到达江厦·星光汇地下停车场B3层C区,开始对机械车位设备进行拆除。张某负责操作叉车,其余五人负责拆除车位固定螺丝,整理归类拆下来的零件。
当日下午,张某在车位内操作叉车将车位后立柱(立柱高约2.5米,顶端并排摆放两根横梁)顶端的第一根横梁(长约7.2米,宽约0.3米,高约0.75米,重量约240公斤)叉下来放于地面,横梁处于倾斜状态,下方有其他梁垫着,张某随后倒车,准备调整叉车方位,重新将横梁叉起摆放整齐。张某倒车时叉车后轮被卡住,张某录、刘某运两人见状,走到横梁两端,用手拉动横梁,想把横梁摆正。14时50分许,拉动过程中,横梁一端撞到右后立柱,立柱晃动,立柱上的第二根横梁失去平衡掉落,砸到张某录的脖子及头部,造成颅内损伤。
(二)事故救援情况。
事故发生后,壹博设备公司监事冒某鹏立即拨打120,120到达现场检查确认张某录已经死亡,死亡原因是其他颅内损伤。公安机关到达现场进行了勘验。
(三)事故报告情况。
事故发生后,壹博设备公司监事冒某鹏拨打了110向区公安分局进行了报告。
(四)死者基本情况。
张某录,男,59岁,身份证号码:612101***********1,户籍所在地:陕西省渭南市******12组50号。
(五)善后事况。
事故发生后,事故相关单位积极处理善后,双方已达成赔偿协议,死者家属情绪稳定,现死者已火化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成张某录1人死亡,直接经济损失120万元人民币(死亡赔偿金)。
四、事故原因
(一)直接原因。
张某录安全意识淡薄,违反该单位操作规程,在叉车就位前,提前将后立柱顶端第二根横梁的固定螺丝全部拆除。
(二)间接原因。
盐渎阿贝服务部作为事故发生单位,未及时发现并消除生产安全事故隐患,涉事后立柱与地面的固定螺丝松动,后立柱受到撞击时会产生晃动;未能督促本单位人员张某录严格执行本单位的安全操作规程,导致发生生产安全事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)建议免于追究责任的人员。
张某录,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]的规定,导致发生生产安全事故,对本次事故发生负有责任。鉴于其已在本次事故中死亡,建议对其免予责任追究。
(二)建议给予行政处罚的单位和人员。
盐渎阿贝服务部,未依法履行法定义务,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[2]、第四十四条第一款[3]的规定,导致发生生产安全事故,对本次事故发生负有责任。建议由区应急管理局按照相关法律法规处理。
(三)建议不予行政处罚的单位和人员
经调查,未发现壹博设备公司在安全生产管理方面存在与此次事故发生有直接因果关系的违法行为,建议不予行政处罚。
六、相关监管单位的履职情况及处理建议
(一)政府职能单位履职情况。
区城市管理局:认真落实区安委会、区减灾委、区消安委及市城市管理局关于安全生产与防灾减灾救灾工作的各项部署要求,深入开展了安全生产治本攻坚三年行动等行动。一是强化安全教育培训,增强安全意识,开展重大事故隐患判定标准解读宣贯249人次,企业主要负责人安全生产培训97人次,从业人员安全技能培训842人次;二是强化隐患排查整治,保障安全运行,深入开展隐患排查12627次,检查生产经营单位545家,发现并督促整改安全隐患问题836处。在停车场安全监管方面,一是高度重视,压紧压实责任;二是摸清底数,建立档案信息;三是加强巡查,严格监管执法,每月对停车场(库)全覆盖巡查至少1次,截至9月底,发现并移交地下车库问题73个;四是定期开展专业检查执法;五是深刻汲取生产事故教训,本次事故发生后,区城市管理局执法支队联合区市政处加大对管辖停车场的检查力度,通过每月一次的双随机一公开安全检查,督促停车场运营方及时整改发现问题,及时反馈整改情况,逐一销号。
石桥铺街道办事处:按照属地管理职责,认真履行了安全生产“一岗双责”职责。首先,一是每季度主持召开街道安全生产工作例会;二是召开高温汛期、高空作业、燃气安全、建筑施工安全等专项安全生产工作会议;三是主要领导、分管安全领导不定期带队检查辖区安全213余次;四是主要领导与各分管领导组织学习习近平总书记安全生产重要指示及《重大事故隐患判定标准》,在会议上研究部署安全生产工作12次。其次,街道安全综合监管对标区安委办工作要求,协调统筹安全生产工作,一是制定相关方案,收集相关信息,持续推进常态化和重点时段安全整治工作;二是按照年度安全检查计划抓好落实;三是组织企业参加区安委会“防高处坠落”、安全大讲堂培训会等警示教育会。再次,认真落实安全生产“一岗双责”要求,一是认真制定商贸领域安全生产监督检查年度计划,重点把47家限上商贸企业、20家规上服务业企业、55个再生资源回收网点、4家大型超市、3个农贸市场纳入督查范围;二是突出重点任务,切实开展安全专项整治,主要领导、分管领导多次主持召开有关安全专项整治工作会议,专题研究商贸领域安全防控工作;三是力求常态长效,切实提升事故防范水平,开展全域常态化安全巡查,出动约86人次,常态化走访辖区内的重点企业、大型商超等48家。最后,利用线上线下各种渠道扎实开展安全生产宣传教育,一是开展各项安全生产与自然灾害防治及消防安全宣传活动26次,悬挂标语横幅100余条;发放资料1200份;二是开展有限空间作业、建筑施工、高空作业(空调安装)等宣传工作,警示教育企业100余人次;三是利用“5.12防灾减灾宣传日”和“6.16”安全宣传月活动,组织辖区安全员、网格员、社会企业单位参加消防安全工作等4次培训会议。
(二)处理意见。
在本次事故调查中,未发现区城市管理局、石桥铺街道办事处相关监管人员存在履职不到位的问题。
七、防范措施及建议
为避免和预防类似事故再次发生,从此次事故中深刻吸取血的教训,在今后的工作中,应从以下方面采取防范措施:
(一)盐渎阿贝服务部应加强生产现场的安全管理,严格依照相关标准及要求进行生产作业,加大安全巡查、隐患排查的强度和力度。
(二)盐渎阿贝服务部应加强对从业人员的安全技术交底,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。
(三)区城市管理局要深刻吸取事故的教训,结合城市管理实际,安排专人对停车场进行全面检查。检查内容包括设施设备的运行状况、标识标线的清晰程度、车辆停放秩序、地面状况等,做好巡查台账,发现问题及时上报。
(四)石桥铺街道办事处要深刻吸取事故教训,一是认真查找事故原因,及时召开辖区重点企业生产安全事故警示教育会,查找工作短板和监管盲区,总结教训,举一反三;二是结合日巡查检查,持续开展安全生产治本攻坚三年行动及 “除险清患” 安全专项整治工作;三是加强常态化安全生产宣传培训。
盐城市盐都区盐渎阿贝二手车信息咨询服务部
“8.17”物体打击一般事故调查组
2024年10月11日
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。