重庆协诚通风设备有限公司“8.27”高处坠落一般事故调查报告-公示板.doc

2024年8月27日9时10分许，在重庆市九龙坡区中梁山街道，重庆协诚通风设备有限公司发生一起高处坠落一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约122万元（含死亡补偿金）。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规，区应急局受区政府委托，组织成立了由区应急局任组长单位的重庆协诚通风设备有限公司“8·27”高处坠落一般事故调查组，区公安分局、区总工会、区教委、中梁山街道派员参加，并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。事故调查组全面负责事故调查工作。

调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了整改和防范措施建议。

调查组认定此次事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。

一、事故发生单位情况

（一）事故发生单位概况

名称：重庆协诚通风设备有限公司（以下简称协诚公司）；统一社会信用代码：91500107MAABQ1720P；注册资本：50万元人民币；类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2021年5月13日；法定代表人：刘*黎；营业期限：2021年5月13日至无固定期限；住所：重庆市九龙坡区二郎街道***3-6号；经营范围：许可项目：各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：风机、风扇销售；消防器材销售；制冷、空调设备销售；五金产品批发；工程管理服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）经营活动情况

2024年8月27日，协诚公司法定代表人刘*黎通过业务中间介绍人杨*忠与广州市泰昌消防工程有限公司（以下简称泰昌公司）的采购员罗*商谈了采购风管业务事宜，需要先查看现场风管尺寸后才能商讨后续供货（风管）与否。刘*黎于事故发生当日在现场从事现场尺寸测量，未开展实质供货或安装。

二、事故基本情况

（一）事故发生经过

泰昌公司（重庆实验外国语学校的消防维保单位）在日常消防维保过程中，发现重庆实验外国语学校大礼堂的风管机的风管老旧、破损，拟采购、更换风管。2024年8月26日，泰昌公司的采购员罗*联系了以前有过业务往来的风管卖家杨*忠，提出拟采购风管的需求，杨*忠在与罗*沟通交流后，将该业务需求的相关信息转介绍给了协诚公司法定代表人刘*黎。2024年8月27日9时10分许，在重庆市九龙坡区中梁山街道重庆实验外国语学校大礼堂，协诚公司员工暨法定代表人刘*黎自行爬上大礼堂顶部（未佩戴劳动防护用品），在测量现场风管尺寸时，踩破一块大礼堂顶部装饰板，不慎从大礼堂顶部（距离地面约12米）坠落至地面（见图1、图2），死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，泰昌公司采购员罗*拨打了120急救中心电话，附近医院的120急救医务人员随即赶到事发现场，后经医务人员确认，刘*黎已经死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，泰昌公司的采购员罗*通知业务中间介绍人杨*忠，由杨*忠拨打了110报警电话，向公安机关报告了情况。

（四）死者基本情况

死者姓名：刘*黎，男，汉族，41岁，身份证号码：5002221983****18，住址：重庆市綦江区****，身份：协诚公司员工暨法定代表人、实际负责人。

（五）事故善后情况

事故发生后，泰昌公司、业务中间介绍人杨*忠积极处理善后，泰昌公司、业务中间介绍人杨*忠与死者家属经协商后，达成补偿协议。死者家属情绪稳定，死者已安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成刘*黎1人死亡，直接经济损失约122万元（含死亡补偿金）。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

刘*黎，协诚公司员工暨法定代表人，在高处测量风管尺寸过程中，未正确佩戴和使用劳动防护用品，未掌握本职工作所需的安全生产知识，导致事故发生。

（二）间接原因

协诚公司，未监督、教育从业人员刘*黎按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，导致事故发生。

（三）事故性质

调查组认定此次事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

刘*黎，协诚公司员工暨法定代表人（持股比例100%）、实际负责人。作为协诚公司员工，在高处测量风管尺寸过程中，未正确佩戴和使用劳动防护用品，未掌握本职工作所需的安全生产知识，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]、第五十八条[2]的规定，导致发生生产安全事故，对此次事故发生负有责任；作为协诚公司法定代表人（持股比例100%）、实际负责人，未有效自我督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未认真履行安全生产管理职责，其行为又违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[3]的规定，导致发生生产安全事故，对此次事故发生负有责任。鉴于其已在此次事故中死亡，建议对其免于责任追究。

（二）建议给予追究责任的单位

协诚公司，未监督、教育从业人员刘成黎按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[4]的规定，导致发生生产安全事故，对此次事故发生负有责任，建议由区应急局依法对协诚公司实施行政处罚。

（三）其他处理建议

经调查，未发现泰昌公司在安全生产管理方面存在与此次事故发生有直接因果关系的违法行为，建议不对泰昌公司实施行政处罚。

六、相关监管单位的履职情况及处理建议

在此次事故调查中，未发现中梁山街道、区教委相关监管人员存在履职不到位的问题。

七、事故整改和防范措施建议

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，建议应从以下方面采取事故整改和防范措施：

（一）协诚公司：一是应吸取此次事故的教训，对公司进行一次深入的隐患排查，对发现的问题和安全隐患，立即落实整改。二是应加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。三是应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）中梁山街道：一是加强安全教育培训、宣传。组织召开安全工作会议，举办安全教育培训、宣传活动，加强对辖区生产经营单位的相关人员进行安全教育培训、宣传。二是加强属地监管检查。根据职责分工，按照分类分级监督管理的要求，科学制定安全生产年度监督检查计划，并按照年度监督检查计划进行监督检查，发现事故隐患，及时处理，落实属地监管责任。三是严格执法处罚。严格执法检查、执法处罚，加强对重点生产经营单位的安全监管，查处安全生产违法行为，督促企业落实安全隐患排查与治理，及时消除安全隐患，形成闭环管理。

（三）区教委：一是加强安全教育培训、宣传。组织召开安全工作会议，举办安全教育培训、宣传活动，加强对辖区所属监管行业的相关人员进行安全教育培训、宣传。二是加强行业监管检查。根据职责分工，按照分类分级监督管理的要求进行监督检查，发现事故隐患，及时处理，落实行业监管责任。三是严格督查检查。加强对重点单位的安全监管，督促其落实安全隐患排查与治理，及时消除安全隐患，形成闭环管理。

          重庆协诚通风设备有限公司

             “8·27”高处坠落一般事故调查组（代章）                    

                        2024年10月11日