重庆市九龙坡区应急管理局

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九龙坡区张*宇豆制品厂“7·4”触电一般事故调查报告

日期:2025-01-24

2024年7月4日7时40分许,在九龙坡区华岩镇,九龙坡区张*宇豆制品厂发生一起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失90万元人民币(死亡赔偿金)。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,受重庆市九龙坡区人民政府委托,成立了由区应急局任组长单位的九龙坡区张*宇豆制品厂“7·4”触电一般事故调查组,区公安分局、区总工会、华岩镇派员参加,并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加,全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则深入开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证,并邀请电力专家组成专家技术组,协助开展调查工作,提交事故调查技术勘察报告。查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题和教训,提出了事故防范措施建议。

调查认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

事故单位:九龙坡区张*宇豆制品厂(以下简称张*宇豆制品厂),注册日期:2007年10月09日,经营者:张*宇,公司类型:个体工商户,经营场所:重庆市九龙坡区中梁山石堰村六社(拱背桥),经营范围:加工、销售:非发酵豆制品(凭许可证在许可范围和期限内经营),统一社会信用代码:92500107MA5XWKGP11。该公司股东两人,分别为张*宇、姚*国。

二、事故基本情况

(一)事故发生经过。

2024年7月4日7时许,张*宇豆制品厂的工人何*兵在厂食堂吃完早饭,前往豆干车间上班,离开时工人廖*先刚到厂食堂吃早饭。7时18分许,廖*先拿着自用水杯告知何*兵去接水喝。8时许,何*兵寻找廖*先来上班,随即发现廖*先扑倒在纯水机附近地面(见图1),遂喊来曹*能(廖*先丈夫)及其他工友参与救援。

(二)事故救援情况。

事故发生后,张*宇豆制品厂工人和曹*能在救援过程中,立即拨打120110906分许,120急救车到达事故现场,现场对伤者进行抢救,后经抢救无效于940分许死亡。

(三)事故报告情况。

事故发生后,张*宇豆制品厂工人和曹*能在救援过程中,立即拨打120110906分许,120急救车到达事故现场,现场对伤者进行抢救,后经抢救无效于940分许死亡。

华岩派出所到现场进行了勘察。张*宇豆制品厂向应急部门进行了报告。

(四)死者基本情况。

廖*先,女,身份证号:51022319630*46X,户籍所在地:重庆市綦江区三角镇桐垭村*。

(五)善后事况。

事故发生后,事故相关单位积极处理善后,双方已达成赔偿协议,死者家属情绪稳定,现死者已下葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成廖泽先1人死亡,直接经济损失90万元人民币(死亡赔偿金)。

四、事故原因

经过勘查和综合分析,判断死者廖*先在纯水机取样口接用纯水时,左手臂接触到左侧意外带电的金属框架,电流通过金属框架-左手臂-身体-腿部-潮湿的地面,形成触电通道,发生触电事故;廖*先触电倒地后,脸部和左肩膀卡在金属框架与水罐之间,大面积接触地面及其他金属设施,受到更严重的电击,造成死亡。

(一)直接原因。

张*宇豆制品厂在纯水机安装、使用过程中,未安装设备接地接零线,当纯水机金属框架和外壳意外带电时,导致在工厂生产设备处取水饮用的廖*先触电死亡。

(二)间接原因。

张*宇豆制品厂隐患排查不到位。未对纯水机进行隐患排查,没有采取技术、管理措施及时发现纯水机运行过程中金属外壳短时带电隐患,没有及时消除此事故隐患,导致事故发生。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)建议免于追究责任的人员。

廖*先,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]之规定,导致发生生产安全事故,对本次事故发生负有责任。鉴于其已在本次事故中死亡,建议对其免予责任追究。

(二)建议给予行政处罚的单位和人员。

张*宇豆制品厂,隐患排查不到位,未对纯水机进行隐患排查,没有发现纯水机运行过程中金属外壳短时带电隐患,没有采取技术、管理措施,未及时发现并消除事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[2]之规定,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[3]的规定,因此次事故死亡一人,且事故单位积极善后,主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改,建议由区应急局按照相关法律法规处理。

六、相关监管单位的履职情况及处理建议

在本次事故调查中,未发现区应急局、华岩镇人民政府相关监管人员存在履职不到位的问题。

七、防范措施及建议

为避免和预防类似事故再次发生,从此次事故中深刻吸取血的教训,在今后的工作中,应从以下方面采取防范措施:

(一)张*宇豆制品厂要深刻吸取事故教训,举一反三,落实安全生产主体责任,一是对本单位进行一次全面深入的隐患排查,发现的问题和安全隐患立即落实整改。二是负责人要督促、检查本单位的安全生产工作,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。三是要谨慎购买生产设备,落实设备管理维护。四是要加强对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能。

(二)华岩镇人民政府要进一步加强事故防范工作。结合安全生产治本攻坚三年行动,将监管对象用电作业环节作为检查执法的重要内容。组织开展安全生产大排查大整治大执法行动。扎实开展安全生产宣传教育培训。

(三)区应急局要督促轻工行业企业切实履行好安全生产责任,严格落实各项安全生产规章制度,督促企业及时发现并消除事故隐患。

九龙坡区张*宇豆制品厂“7·4”触电一般事故调查组

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