区医保局精准开展特病复核工作织密医保保障“安全网”
日期：2025-05-06
大中小
大中小为进一步规范特殊疾病认定管理，确保医保基金安全高效运行，2025年4月，区医保局组织开展特病专家复核专项工作，对2025年以来全区特病认定病例进行抽查，切实维护参保群众合法权益。
一是强化组织保障，构建专业复核体系。从区内7家特殊疾病鉴定医疗机构遴选出10名临床经验丰富、专业技术过硬的专家，组建副主任医师及以上职称专家团队，保障特病资料复核工作的权威性和精准性。涵盖内科、血液、内分泌、精神科等12 个学科领域。形成 “临床专家 + 医保经办” 双轨审核机制。
二是强化精准复核，筑牢基金安全防线。按照《特病病种认定标准》抽取30% 病例资料进行现场复核。对申报材料进行查看，查诊断依据是否充分（如病理报告、影像学资料）、审经办流程是否完整（如签字盖章、系统录入），确保临床诊断与申报病种匹配度达 100%。
三是强化成果转化，完善长效监管机制。建立 “问题清单+整改台账” 闭环管理模式，对复核中发现的4项问题，规范认定流程修订特殊疾病申报、鉴定表格让申报要求更明确。组织医院和医保经办人员学习复核中发现的典型问题，提升材料审核和政策执行能力，避免同类问题重复发生。区医保局将通过上述措施，让特病认定更规范、高效，群众办事更便捷，基金使用更安全。
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