区审计局提出增强医保“骗保”案件发现能力的几点建议
大中小（一）打破数据收集壁垒，建立健全医保数据收集平台。业务数据、财务数据是开展医保审计数据分析的前提。由于医保审计涉及的供药企业、医院分布在不同地域，同时第三方资料广泛地分布于公安系统、民政系统、卫健委系统、税务系统等政府部门，导致资料收集难度大。要进一步加大同公安、财政、卫生健康、市场监管、药监等部门联动，建立健全联合互通的信息收集、数据共享工作机制。通过建立起多部门数据共享平台，将医保涉及的各主体的税务资料、财务资料、业务资料、监督管理资料进行有效整合，为提高医保审计数据分析效能打下基础。
（二）加强“药品流、资金流、发票流、合同流”信息监管。药品流通是医保监管重中之重，也是数据分析技术运用的主要落脚点。通过掌握药品的实物流、资金流、发票流、合同流“四流”对医院的“骗保”“套保”进行深入查处是医保审计常用方法，但由于以往“四流”资料信息保管缺乏连续性，如部分民营企业纸质资料保存时限约为5年左右，造成部分医院药品交易数据难以回溯。部分医院自建的管理信息系统数据可以自行篡改，医保数据的真实性难以保证。因此，加强供药企业与各医院的四流业务数据的监管，对增强医保审计成效，强化医保审计发现“骗保”“套保”线索有着重要的作用。
（三）持续培养大数据审计专业人才队伍。医保业务数据量大、涉及人数多、交易行为多，以某三甲医院交易量来看，一年交易数据约在500万条左右。Excel等一般数据软件根本无法进行处理，必须运用SQLsever及orcle等数据库进行初步处理，处理后再对数据进行进一步优化。这就要求每个审计组必须配备熟悉数据分析的审计人员，这名审计人员不但要精通计算机技术，同样也需要丰富的医保审计经验。专业人才的建设非一朝一夕，需要有针对性地建立医保审计人才专业队伍名录，加大培训力度，在常态化的医保审计监督中有效提升审计队伍医保审计职业能力，更好地确保医保基金安全。
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