2022年7月30日13时许，在华岩镇，重庆市亮影工贸有限公司发生一起高处坠落一般事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币160万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，受重庆市九龙坡区人民政府委托，成立了由区应急局任组长单位的重庆市亮影工贸有限公司“7.30”高处坠落一般事故调查组，区公安分局、区总工会、区经信委、九龙园区管委会派员参加，全面负责事故调查工作。

调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

调查认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、相关单位概况

（一）事故发生单位情况

重庆市亮影工贸有限公司（以下简称亮影工贸公司）。成立日期：2004年11月29日；公司类型：有限责任公司；地址：重庆市九龙坡区九龙园区B区华建支路10号；统一社会信用代码：91500107768866004P；注册资本：伍佰陆拾捌万元人民币；法定代表人：朱某亮；经营范围：生产、制造：摩托车零配件、汽车零配件（均不含发动机）；销售：普通机械设备、摩托车及零配件、汽车零配件、五金、交电、橡胶制品、皮革、金属材料（不含稀贵金属）、纺织品、日用百货（不含烟花爆竹、不含农膜）、农副产品（国家有专项规定的除外）、化工原料（不含化学危险品和易制毒化学物品）；货物进出口（不含国家禁止或限制进出口项目）。**（以上经营范围法律、行政法规禁止的除外；法律、行政法规限制的取得许可后经营）。

（二）其他单位情况

重庆市九龙坡区永鑫机械有限公司（以下简称永鑫机械公司）。成立日期：1997年05月05日；公司类型：有限责任公司；地址：重庆市九龙坡区华锦路20号、22号；统一社会信用代码：91500107203119167M；注册资本：壹佰万元人民币；法定代表人：李某兰；经营范围：制造、加工、销售：普通机械配件、汽车零部件（不含发动机制造）、摩托车零部件（不含发动机制造）；批发零售：金属材料、五金、交电、化工（不含化学危险品和易制毒化学物品）、建筑材料（不含化危品）、百货（百货农膜）、日杂（不含烟花爆竹）、办公用品、摩托车；普通货运（取得相关行政许可后方可经营）。**【法律、法规禁止经营的不得经营；法律、法规规定应经审批而未获审批前不得经营。】

（三）相关合同情况

2020年7月2日，永鑫机械公司与亮影工贸公司签订《厂房租赁合同》，合同约定由永鑫机械公司将位于重庆市九龙坡区华锦路22号厂房租赁给亮影工贸公司。亮影工贸公司负责生产经营期间厂房配套设施设备（如变压器、电动自动门、自动卷帘门、窗、风机等厂区设施）的完整性，安全性能。

二、事故基本情况

（一）事故发生经过

2022年7月30日13时许，亮影工贸公司现场负责人汤某浩组织搬运工侯某明使用厂区内的提升机将货物从二楼转运至一楼时，汤某浩不慎从二楼提升机与墙面的缝隙处（缝隙宽约40cm）坠落至提升机井底（坠落高度约10m），头部、胸腹部受伤。

（二）事故报告及救援情况

事故发生后，侯某明告知工友刘某剑立即拨打120，13时15分许，重庆西区医院救护人员到达现场，经过医生现场抢救医治无效宣告死亡。刘某剑同时拨打110报警，区公安分局现场取证后通知殡仪馆人员将死者汤某浩送至天福堂殡仪馆，重庆西区医院出具居民死亡殡葬证，证明死亡原因是颅脑损伤、胸腹部损伤。同时区应急局、九龙园区管委会、华岩镇人民政府也赶赴现场进行调查处理。

（三）死者基本情况

汤某浩，男，33岁，身份证号码：500238***********1，户籍所在地：重庆巫山。

（四）善后事况

事故发生后，事故单位积极处理善后，双方已达成赔偿协议，死者家属情绪稳定，现死者已火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成汤某浩1人死亡，直接经济损失人民币160万元。

四、事故原因

通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析认定，确定造成该次事故的原因如下：

（一）技术原因

人的不安全行为。汤某浩安全意识淡薄，违反亮影工贸公司安全生产责任制相关规定，在明知该提升机存在故障且故障未排除的情况下，仍然进入提升机进行作业，导致从二楼提升机与墙面的缝隙处坠落。

物的不安全状态。该提升机为双向对开门设计，事发时停放在二楼，内部无灯光照明，轿厢内对向侧护栏未闭合，且该处壳体与墙体间存在约40cm缝隙。

（二）管理原因

1. 亮影工贸公司，该公司未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。

2.朱某亮，亮影工贸公司总经理，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

汤某浩，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条1的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.亮影工贸公司，未依法履行法定义务，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款2的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项3的规定，建议由区应急局按照相关法律法规处理。

2.朱某亮，亮影工贸公司总经理，未依法履行法定义务，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项4的规定，导致发生生产安全事故，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项5的规定，建议由区应急局按照相关法律法规处理。

六、相关监管单位的履职情况及处理建议

（一）政府职能单位履职情况

1. 区经信委：一是负责“全区规模以上工业企业的安全监管”。上半年，在党委会、主任办公会、集中学习会学习和讨论安全工作21次。出台《关于印发2022年度安全生产和自然灾害防治执法监督检查计划的通知》《关于加快推进全区规上工业企业“两单两卡”落实企业一线岗位从业人员安全生产责任工作的通知》，严格按照执法检查计划，开展安全执法检查工业企业156家次，发现隐患问题468项、整改437项，未整改的31项隐患正按计划整改，实施行政处罚企业13家、同比增长160%，行政处罚金额17.82万元（上年同期未罚款），数量和金额均居全市41个区县（含高新区、两江新区）第6位，实现每月执法清零。开展全区工业企业危险化学品领域安全生产大排查大整治，深入排查相关工业企业26家，发现安全隐患60项，开展“四涉及一有限”安全生产大排查大整治，检查企业44家，发现安全隐患78项，现已全部整改完毕，整改率100%。亮影工贸为我区规模以上工业企业（非重点企业），区经信委于2021年11月11日对该企业开展入企安全生产执法检查，主要包括“日周月”执行、安全培训、现场消防等工作落实情况，现场未发现重大安全隐患。二是负责“职责范围内的工业园区安全监管，综合指导工业园区安全生产工作”。结合检查发现问题隐患和季节特征，向镇街（园区）和企业印发《安全生产提示函》4次。

2. 九龙园区管委会；深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，专题学习习近平总书记关于安全生产重要论述及落实安全生产十五条措施。组织园区企业开展新《安全生产法》培训，集中观看《生命重于泰山》电视专题片等；建立健全权责明确的基层监管体制。为加强九龙园区安全生产管理，结合园区实际情况重新制定《九龙园区安全生产管理制度》，落实园区各部门安全职能职责；按分级负责原则负责职责范围内生产企业及在建项目安全监管，主要领导每月至少检查1次安全工作，班子成员每月至少检查1次安全工作。开展日常安全检查200家次，发现各类安全隐患108件。九龙园区于2022年3月18日、5月12日对重庆亮影减震有限公司开展两次执法检查，检查出隐患两处，企业已完成整改；落实安全生产监督管理机构的人员、经费，引导社会技术力量参与九龙园区安全工作，与安全管理和技术服务单位重庆迦莱科技咨询有限公司达成协议，有效解决安全监管力量薄弱，安全监管人员不足、专业技术水平欠缺等问题，确保与工作任务相适应。

（二）处理意见

在本次事故调查中，未发现区经济信息委、九龙园区管委会相关监管人员存在履职不到位的问题。

七、防范措施及建议

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）亮影工贸公司应吸取此次事故的教训，对公司进行一次深入的隐患排查，对发现的问题和安全隐患，立即落实整改。

（二）亮影工贸公司应加强对从业人员的安全技术交底，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）亮影工贸公司应加强现场的安全管理，严格依照相关标准及要求进行生产作业，加大安全巡查、隐患排查的强度和力度。

（四）区经信委、九龙园区管委会要组织开展警示教育活动，举一反三，达到办理一案、警示一片的目的。

（五）区经信委要加强执法科室人员配置，加大全区工业企业检查巡查力度。

（六）九龙园区管委会要加强人员配置，加大检查强度、检查频次，切实督促企业对发现隐患形成闭环；严格执法，对拒不整改的、多次整改无望的，提交相关部门按照法律法规从重处罚。

重庆市亮影工贸有限公司

“7.30”高处坠落一般事故调查组

2022年9月15日