打好“四套体系”组合拳，构建全方位医保基金智能化监管模式
大中小区医保局紧扣“以数字赋能智慧引领构建综合监管体系”主题，立足实际，乘势发力，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，充分发挥智能化监管领航作用，出台“四套体系”健全综合监管长效机制，全力打造全链条、全方位智能化医保基金监管模式。
一是建立制度体系，筑牢法制监管。建立健全医保基金监管制度，多措并举扎实筑牢我区医保基金监管防线，制定《九龙坡区医保基金行政执法规范流程》、《总额指标分析预警制度》、《大数据分析制度》、《联合监管制度》等七项制度，推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查，为监管工作夯实制度基础。二是完善执行体系，实现监管闭环。进一步完善医保智能监控系统，加强大数据应用，完善智能监控规则，提升智能监控功能，通过借助医保智能监管平台大数据分析、网上审核等渠道发现线索、实施检查、违规处理、内控管理四个环节进行分析拆解和整合，积极发挥部门联动处罚作用，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人，逐步形成监管闭环管理。三是构建智能化体系，提高监管质效。以信用体系建设为抓手，综合运用物联网、云计算、生物体征识别等新技术，通过大数据、信息化技术，对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监管，对医保基金运行进行多维度的监测和分析。自2021年试点以来，36家民营医疗机构已纳入智能监控系统管理范围，累计下发查房任务2.9万人次，血透打卡1.2万人次，查实可疑线索500余条，极大幅度提高了基金监管质量和效能。四是设立保障体系，提升监管能力。加强党政对监管工作的统一领导，明确各部门职责分工和工作要求，合力推进医保基金监管工作；定期组织基金监管行政执法业务培训，以学促行，以效赋能；引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，为监管工作添砖加瓦；建立医疗保障专家库管理机制，不定期抽取专家库成员参与现场检查、病历审核等工作。截至目前，全区医疗保障专家库成员共有80人，累计参与定点医疗机构现场检查76家次，审核病历6000余份。
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