大数据领航，基金监管跑出“加速度”
日期：2024-02-22
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大中小“这两家医院住院病人量增长显著异常，马上提取数据并安排现场检查！” 2024年春节假期后第一周，九龙坡区医疗保障基金监测中心的大数据分析结果显示多家医院的住院病人量猛增，增幅高达80%，异常数据背后可能潜藏着“降低入院指征”“过度医疗”“挂床住院”等乱象。九龙坡区医保局以大数据领航基金监管，持续强化实时动态智能监控，助力基金监管跑出“加速度”。
一是在智能监管上下更深功夫。区医保局依托医保智能监管信息平台，融合生物特征识别、视频实时监控等技术实现大数据分析、场景监控、智能审核、视频监控等功能，充分利用医疗机构现有信息系统（HIS）建立药品进销存管理系统，实时收集定点医药机构“进销存”数据；组织开展定点医疗机构事前事中接口改造，依托智能监管系统设立多个触发场景和智能监控规则。
二是在监督检查中想更好办法。区医保局在日常巡查、专项治理、拉网检查、举报投诉、疑点核查、远程查房等检查过程中高效发挥数据引领作用，充分运用国家知识库、规则库资源，依托智能监管系统对全量结算数据开展智能审核，对重点疑点数据开展人工审核。针对2023年检查过程中发现的新问题、老问题新表现，在2024年基金监管工作方案中制定了8个专项治理计划。
三是在查处整改上见更大成效。2023年区医保局对定点医药机构开展现场检查449家次，发现违规违约行为医药机构236家次，追回违规费用1133.36万元。“查”不是目的，“改”才是关键，区医保局还将检查中发现的违法违规使用医保基金行为进行分类汇总形成基金监测通报，每月下发给各定点机构，督促各定点医药机构引以为戒、举一反三。
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