按照《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》国办发〔2023〕17号、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）文件要求，区医保局运用医保智能监管子系统，对医保基金使用行为进行全过程智能监控，联合区公安分局、区卫生健康委等部门，对全区定点医药机构开展监督检查，现将2024年1-8月九龙坡区定点医疗机构违规使用医保基金情况通报如下：

一、重庆新里程康华医院有限责任公司将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案      

在2023年9月20日的专项检查中抽查该院住院病历发现重庆新里程康华医院有限责任公司涉及29人次无指征使用丁苯氯化钠注射液。区医疗保障行政部门该院进行行政立案处理，通过对患者病历核查、对比上传医保结算数据核实该院存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项的情形：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款“造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款” ，责令重庆新里程康华医院有限责任公司退回已由医疗保障基金支出的66101.53元到基金专户，并处66101.53元罚款。目前，损失的医保基金66101.53元已全部追回。

二、重庆建设医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

在2023年9月22日对重庆建设医院进行日常巡查时抽查住院病历发现：卡络磺钠氯化钠注射液（限无法口服卡络磺钠(肾上腺色腙)的患者）、蔗糖铁注射液（限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者）、注射用盐酸头孢替安（限有明确药敏试验证据或重症感染）存在超医保目录规定使用范围的情况。 区医疗保障行政部门对该院进行行政立案处理，通过对患者病历、检验报告单核查，对比上传医保结算数据，核实该院存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项的情形：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款“造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款” ，责令重庆建设医院退回已由医疗保障基金支出的1096.68元到基金专户，并处1096.68元罚款。目前，损失的医保基金1096.68元已全部追回。

三、重庆市九龙坡区中梁山街道社区卫生服务中心将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

在2023年10月11日对九龙坡区中梁山街道社区卫生服务中心进行专项检查时抽查门诊慢特病处方、门（急）病历发现该院马来酸依那普利叶酸片（限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压）存在超医保目录规定使用范围的情况。 区医疗保障行政部门对该院进行行政立案处理，通过对门诊慢特病处方、门（急）病历核查、对比医保结算数据核实该院存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项的情形：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款“造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款” ，责令九龙坡区中梁山街道社区卫生服务中心退回已由医疗保障基金支出的2562.84元到基金专户，并处2562.84元罚款。目前，损失的医保基金2562.84元已全部追回。

四、重庆市九龙坡区二郎街道社区卫生服务中心将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

在2023年11月15日对重庆市九龙坡区二郎街道社区卫生服务中心进行专项检查时抽查住院病历发现：银杏叶提取物注射液（限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过14天。）存在超医保目录规定使用范围的情况。区医疗保障行政部门对该院进行行政立案处理，通过对患者病历核查、对比上传医保结算数据核实该院存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项的情形：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款“造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款” ，责令重庆市九龙坡区二郎街道社区卫生服务中心退回已由医疗保障基金支出的544.25元到基金专户，并处544.25元罚款。目前，损失的医保基金544.25元已全部追回。

五、重庆市高新区人民医院重复收费案

在2023年12月11日至12日的全市医保基金飞行检查中发现重庆市高新区人民医院部分患者住院诊察费(二级医院)、普通病房床位费(二级医院)、一次性结扎夹涉嫌存在重复收费的情况。区医疗保障行政部门对该院进行行政立案处理，通过对患者病历核查、对比上传医保结算数据核实该院存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三项的情形：重复收费，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构不得重复收费”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款“造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款” ，责令重庆市高新区人民医院退回已由医疗保障基金支出的27300.59元到基金专户，并处27300.59元罚款。目前，损失的医保基金27300.59元已全部追回。

六、重庆建设医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

在2023年11月28日的专项检查中抽查重庆建设医院病历发现：1.涉及251人次的患者，支付超过14天使用银杏叶提取物注射液（限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过14天。）；2.涉及 30人次为无缺血性心脑血管疾病急性期、耳部血流及神经障碍患者。区医疗保障行政部门对该院进行行政立案处理，通过对患者病历核查、对比上传医保结算数据核实该院存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项的情形：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款“造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款” ，责令重庆建设医院退回已由医疗保障基金支出的4876.48元到基金专户，并处4876.48元罚款。目前，损失的医保基金4876.48元已全部追回。

七、重庆市九龙坡区科学城人民医院串换诊疗项目案

在2024年的举报投诉中查实重庆市九龙坡区科学城人民医院1.妇产科、肛肠科在进行熏洗治疗时使用仪器为智能熏蒸仪及超声雾化熏洗仪，按照中药熏药治疗费用收费。而中药熏药治疗的内涵为局部清洁，辩证选用制备好的药卷、药香，或用特殊树枝，点燃后直接用烟熏烤，或放置在特定容器中用烟熏烤。以上仪器治疗方法与中药熏药治疗方法不相符。2.疼痛康复医学科在进行激光疗法时使用仪器为疼痛光疗仪，按照激光疗法费用收费。根据仪器厂家出具的证明，疼痛光疗仪的光源属于近红外线红光光源，无激光原理。 区医疗保障行政部门对该院进行行政立案处理，通过现场查看疼痛康复医学科收取激光疗法费用的仪器为疼痛光疗仪；妇产科及肛肠科收取中药熏药治疗费用的仪器为智能熏蒸仪及超声雾化熏洗仪。经比对上传医保结算数据，核查疼痛光疗仪、智能熏蒸仪、超声雾化熏洗仪说明书及厂家对疼痛光疗仪的证明，医院相关负责人的询问笔录。核实该院存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项的情形：串换诊疗项目。违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构不得串换诊疗项目”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款“造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款” ，责令重庆市九龙坡区科学城人民医院退回已由医疗保障基金支出的22366元到基金专户，并处22366元罚款。目前，损失的医保基金22366元已全部追回。

八、重庆五洲妇儿医院有限公司将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

在2024年1月16日的专项检查中抽查重庆五洲妇儿医院有限公司住院病历发现：注射用人干扰素α1b、静注人免疫球蛋白（PH4）、注射用盐酸头孢替安、脂肪乳注射液（C14-24）、羟乙基淀粉130∕0.4氯化钠注射液超出医保药品目录限制使用，并纳入医保基金结算。区医疗保障行政部门对该院进行行政立案处理，通过对比医保结算数据，病历记录等，核实该院存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项的情形：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款“造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款” ，责令重庆五洲妇儿医院有限公司退回已由医疗保障基金支出的819.96元到基金专户，并处819.96元罚款。目前，损失的医保基金819.96元已全部追回。

九、重庆金英医院管理有限公司将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

在2024年2月1日的专项检查中抽查重庆金英医院管理有限公司住院病历发现：重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（限二度烧伤）、卡络磺钠氯化钠注射液（限无法口服卡络磺钠(肾上腺色腙)的患者，超出医保目录限制使用，并纳入医保基金结算。区医疗保障行政部门对该院进行行政立案处理，通过对比医保结算数据、住院病历记录等，核实该院存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项的情形：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款“造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款” ，责令重庆金英医院管理有限公司退回已由医疗保障基金支出的3021.62元到基金专户，并处3021.62元罚款。目前，损失的医保基金3021.62元已全部追回。

十、重庆西南铝医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

在2024年4月18日的专项检查中抽查重庆西南铝医院皮肤科患者治疗数据时发现：部分患者以雀斑、黄雀斑等就诊，进行医美激光治疗（脉冲激光治疗），并将医美激光治疗（脉冲激光治疗）纳入医疗保障基金结算。区医疗保障行政部门对该院进行行政立案处理，通过对比医保结算数据、提取3名患者的治疗单、处方签及电子票据等，核实该院存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项的情形：将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款“造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款” ，责令重庆西南铝医院退回已由医疗保障基金支出的3900元到基金专户，并处3900元罚款。目前，损失的医保基金3900元已全部追回。