2025年，区医保局坚持以习近平法治思想为指导，深入贯彻落实中央、市、区关于法治政府建设的决策部署，立足医疗保障工作职能，将法治思维和法治方式贯穿医保改革发展全过程，以健全制度体系、规范执法行为、强化普法宣传、提升法治素养为抓手，扎实推进法治政府建设各项工作，为全区医疗保障事业高质量发展提供了坚实法治保障。现将全年工作情况报告如下：

一、工作开展情况

（一） 强化法治引领，筑牢医保法治建设根基。一是强化理论武装。坚持学用结合党的二十大和二十届历次全会精神与习近平法治思想，严格落实“第一议题”制度，依托理论学习中心组学习、党组会、干部职工大会等学习载体，深学细悟习近平法治思想核心要义，推动学习成果转化为履职实效，实现学思用贯通、知信行统一。二是压实主体责任。严格履行法治建设第一责任人职责，严格落实法治政府建设年度报告公开制度。加强廉政警示教育，充分运用违纪违法典型案例，注重用身边事教育身边人，全年召开“以案四说”专题警示教育会议1次，组织干部职工赴潼南开展现场教育1次，受教育干部职工共150余人次。三是提升依法决策水平。严格执行重大行政决策程序，健全完善公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定的决策机制。对医保基金监管、参保扩面、总额分配、支付方式改革等重大事项，均开展合法性审查和风险评估，充分听取相关部门、定点医药机构、人大代表等意见建议。同时，规范行政规范性文件管理，严格落实起草、审核、公布、备案等程序，对现行政策文件开展合法性梳理2次，确保政策体系合法合规。

（二）健全制度体系，规范医保行政执法行为。一是完善医保监管制度机制。围绕医保基金安全核心，结合全国智能监管试点工作，健全完善基金监管制度体系。制定《医保基金监管执法工作规程》《定点医药机构医保服务协议管理办法》等23项制度机制，明确执法流程、监管标准、处罚依据，规范执法行为。建立“医保查、纪检督、行业管”协同监管机制，推动行政处罚与行业惩戒、刑事追责无缝衔接，形成监管合力。同时，落实“驾照式”记分管理制度，明确记分标准和惩戒措施，全年对34家机构57人实施记分处理，强化定点医药机构主体责任。二是规范行政执法程序。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，规范医保行政执法全流程。在医保基金管理突出问题专项整治工作中，落实机构自查、专项核查、经办排查三个“全覆盖”，规范检查通知书、调查询问笔录、证据收集等执法文书使用，确保执法程序合法、事实清楚、证据确凿。对查实的违规行为，依法依规作出追回基金、收取违约金、行政罚款等处理，全年累计追回医保基金2940.72万元，处违约金及行政罚款1001.38万元，所有执法行为均严格遵守法定程序，未发生行政复议、行政诉讼案件。三是推进智慧监管赋能法治执法。以全国智能监管改革试点为契机，构建“1+1+5”智慧监管架构，围绕12类违规行为建设90项监管规则，运用AI和大数据技术实现对医保基金使用的实时监测、智能预警和精准核查，推动监管关口前移，提升执法精准性和效率。通过智能监管平台为定点医药机构提供自查自纠数据支撑，引导机构依法规范使用医保基金，有效减少违规行为发生，全年通过智能监管发现并整改违规问题150余起。

（三）深化普法宣传，营造医保法治良好氛围。一是构建全方位普法宣传网络。结合参保扩面、基金监管等重点工作，构建线上线下全方位、立体化普法宣传体系。班子成员包片督导，联合镇街、定点医药机构、银行、高校等开展“医保法治进社区、进医院、进学校、进企业”活动，通过发放宣传手册、设置咨询台、开展专题讲座等形式，普及医保法律法规和政策知识；线上，依托官方网站、见十平台、短视频等渠道，发布医保法治宣传短片2个、政策解读文章50余篇，曝光典型案件374例，提升普法宣传覆盖面和影响力。二是聚焦重点群体精准普法。针对定点医药机构负责人、医保经办人员、参保群众等不同群体，开展精准普法。组织定点医药机构开展医保基金使用法律法规培训3场，覆盖200余人次，强化机构依法执业、规范使用基金的意识；对医保经办人员开展执法业务培训，提升依法经办、规范执法能力；对参保群众重点宣传参保义务、医保待遇、基金监管举报奖励等内容，引导群众依法参保、理性就医，营造“人人懂医保、人人守法治”的良好氛围。全年累计开展各类普法宣传活动40余场，发放宣传资料10万余份，覆盖群众50余万人次。三是落实举报奖励引导社会监督。健全医保基金违法违规行为有奖举报制度，明确举报范围、奖励标准、办理流程，畅通举报渠道，鼓励群众参与医保基金监督。对查实的举报线索，及时兑现奖励，充分调动群众监督积极性，形成全社会共同守护医保基金安全的法治氛围，2025年共受理群众举报线索23条。

二、存在问题

一是基金监管的精度与智能度有待提高，应对欺诈手段不断翻新的发现、预警和打击能力仍需增强；二是基层执法力量与专业法律支撑相对薄弱，与日益繁重的监管任务和法治政府建设的高标准相比尚存差距。

三、下一步工作安排

（一）在理论武装上再深化。持续深化习近平法治思想学习，加强医保领域法律法规培训，重点提升执法人员在新兴领域的法治应用能力。优化执法队伍专业结构，通过招录、培训、交流等方式，打造一支专业化、法治化的医保执法队伍。

（二）在改革赋能上再突破。巩固拓展“放管服”改革成果，深化支付方式、药品集采等改革，以“智慧医保”驱动服务升级，深化智能监管应用，新增监管规则，推动智慧执法与传统执法深度融合，提升监管执法效能。

（三）在规范执法上再从严。加强与司法、纪检监察、行业主管部门的协同联动，完善信息共享、联合执法、案件移送等机制，形成法治建设合力。深化成渝双城医保法治协同，推动医保执法标准、普法宣传等领域合作，提升区域医保法治建设协同水平。

（四）在普法宣传上再创新。创新普法宣传方式，丰富线上宣传形式，增强互动性和吸引力。针对重点群体开展精准普法，提升普法宣传的针对性和实效性。持续落实有奖举报制度，加大典型案件曝光力度，营造全社会共同参与医保法治建设的良好氛围。